Общая информация
Разрывы ахиллова сухожилия наиболее часто случаются у спортсменов и людей, ведущих активный образ жизни, в возрасте от 30 до 55 лет. Данная возрастная группа подвергается риску, потому что такие пациенты все еще довольно активны, но с течением времени их сухожилия, как правило, становятся более жесткими и постепенно ослабевают.
Как правило, это происходит при выполнении действий, которые требуют резкого ускорения или изменения направления движения (например, баскетбол, теннис и др.). Пациенты обычно описывают резкую боль в пяточной области, как будто бы им «нанесли удар палкой в область ахиллова сухожилия».
Диагностируют острый разрыв ахиллова сухожилия при осмотре пациента, рентгенография в данном случае мало эффективна.
Ахиллово сухожилие является самым крупным и прочным сухожилием в организме (рис. 1). Оно выдерживает нагрузку, в 2-3 раза превышающую массу тела, при обычной ходьбе, поэтому восстановление нормальной работы ахиллова сухожилия является крайне важным.
Разрыв ахиллова сухожилия можно успешно лечить как без оперативного вмешательства, так и хирургическим путем. В обоих случаях это должно быть лечение с соблюдением всех правил и норм. Недавние исследования показывают, что безоперационное и хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия приводят к одинаковым результатам.
Анатомия
С точки зрения медицины ахиллесово (или просто пяточное) сухожилие самое мощное из всех, выступает как фиброзный переход между сухожилиями камболовидных и трехглавых мыш голени. Оно соединено с большеберцовой артерией, которая питает его кровью, гарантирует питание в тканях сухожилия, сохранение их свойств.
Ахиллесово сухожилие также соединено с пяточной костью, что предопределяет его второе название. Во избежание проблем из-за трения тканей друг о друга, особенно о кость, вокруг сухожилий находится специальная жидкость, своего рода смазка. В случае с пяточным сухожилием такой жидкости имеется особенно много.
Ахиллесово сухожилие образовано переплетенными друг с другом сухожилиями камбаловидной и икроножной мышцы. Длина ахиллова сухожилия около 15-17 см, диаметр около 5 см. На стопе ахиллово сухожилие прикрепляется к бугру пяточной кости.
Не все зоны сухожилия одинаково хорошо питаются кровью. Участок сухожилия на 3-7 см выше пяточной кости скудно кровоснабжается.
Именно в этой зоне чаще всего выявляются участки дегенерации сухожилия и происходят его разрывы. В области прикрепления ахилла к пятке имеются две синовиальные сумки: подкожная, расположенная между кожей и сухожилием и позадипяточная, между сухожилием и пяточной костью.
Воспаление этих синовиальных сумок при плоскостопии или при ношении неудобной обуви может предрасполагать к разрыву ахиллова сухожилия.
Механизм травмы и клиническая картина
Разрыв ахиллова сухожилия довольно легко может быть диагностирован во время осмотра специалистом. Наиболее частая локализация разрывов — на 2,0-5,0 см выше места прикрепления сухожилия к пяточной кости. Основной способ определить наличие или отсутсвие разрыва ахиллова сухожилия — это проведение теста Томпсона.
Пациент укладывается на живот, чтобы стопы свободно свисали с края кушетки, после чего врач сдавливает икроножные мышцы. Если целостность сухожилия не нарушена, стопа будет подниматься [подошвенное сгибание]. Если есть разрыв сухожилия, движений не будет.
Часто пациенты ошибочно полагают, что их сухожилие нормально работает, если они могут двигать стопой вверх и вниз. Однако это возможно только в сидячем положении, потому что прилегающие мышцы и сухожилия не повреждены.
При попытке поднять ногу вверх в положении стоя и переноса веса тела на поврежденную конечность, появится боль и слабость. Если произошел разрыв ахиллова сухожилия, пациенту будет невероятно сложно стоять на пальцах стопы в течение любого отрезка времени — это называется STAMP тест. Чувствительность и кровообращение стопы и голеностопного сустава как правило не страдают.
Причины
Микроразрыв волокон (повреждение, ошибочно известное как растяжение ахиллова сухожилия) может произойти при любом неосторожном движении ногой. Что же касается более серьезных травм ахиллесова сухожилия, то их провоцирует определенный набор факторов риска.
- неосторожная активность, тренировки без разминки;
- травмы в результате ДТП, бытовые, производственные повреждения;
- воспалительные процессы фиброзной ткани, микроразрывы – тенденит;
- дегенеративные процессы в тканях организма из-за болезней или возраста (тендиноз), которые являются результатом бурсита, тенденита, артроза стопы;
- быстрая смена активности – резкое торможение или разгон;
- прямой удар либо падение;
- режущее воздействие.
Наиболее подвержены повреждениям подобного рода активные мужчины (30-40 лет), а также лица, проходящие лечение мощными антибиотиками (фторхинолами), принимающие стероидные препараты. Иногда травмы происходят у тех, кто ранее потянул мышцу и тем самым ослабил конечность.
Травмы ахиллова сухожилия в основном наблюдаются при недостаточной растяжке и разминке перед тренировкой у спортсменов, при уменьшении силы и эластичности мышц голени, после перенесенных ранее воспалительных заболеваний сухожилия (ахиллобурсит, тендинит), а также на фоне местного введения гормональных препаратов в область ахилла.
Причинами разрыва ахилла могут также стать дегенеративные изменения сухожилия, снижение его кровоснабжения, проявляющееся с возрастом, а также микротравмы.
Диагностика
При выявлении вышеописанных симптомов, можно заподозрить наличие разорванного ахиллова сухожилия, но для окончательной постановки желательна консультация грамотного травматолога-ортопеда.
Специалист проведет визуальный осмотр пациента. При пальпации поврежденной конечности врач может выявить признак провала или диастаз между концами сухожилия при полном разрыве.
Пальцем руки доктор проводит по икроножной мышце до места локализации ахиллова сухожилия – разрыв произошел там, где палец провалился. Также если надавить фалангой на место повреждения, больной не сможет сгибать и разгибать стопу.
Также при осмотре используют диагностические тесты. Стопа самопроизвольно сгибается при сжимании мышц голени, если это не произошло, то это свидетельствует о том, что жила могла надорваться. При совершении движения стопой происходить смещение дистального конца разорванного сухожилия.
А несвежие и застарелые повреждения ахиллова сухожилия выявить довольно трудно. Мышца атрофируется, больной не может встать на носок. Палец точно так же проваливается в месте травмирования.
Ультразвуковое исследование и МРТ назначают в случае, если необходимо определить степень разрыва и его протяженность. Данные исследования безболезненны для больного и дают возможность точно оценить повреждения.
Для уточнения диагноза пострадавшего человека необходимо показать врачу. Речь идет о травматологе, ортопеде либо хирурге. Медик проведет беседу с пациентом, осмотрит его,а также предпишет обследования.
Подспорьем для уточнения состояния тканей выступают результаты УЗИ, МРТ и КТ. Рентгеновский снимок не рассматривается как диагностика разрыва ахиллова сухожилия, однако полезен для уточнения наличия сопутствующего повреждения костей.
С высокой точностью определить, что область ахиллова сухожилия разорвана, помогают клинические тесты.
- При сильном сжатии икроножной части поврежденная нога, в отличие от здоровой, не вытягивается вперед (тест Томпсона).
- Если пациент, лежа на животе, сгибает ноги в коленях, то поврежденная стопа свисает значительно ниже, чем здоровая.
- Если под анестезией ввести в район сухожильной пластины иглу, то любое движение стопы отклоняет иглу.
- Иногда травма диагностируется при простой пальпации.
Осмотра врача обычно достаточно для постановки диагноза повреждение ахиллова сухожилия. Во время осмотра врач проводит ряд клинических тестов, например тест Томпсона или Мэтлса. Положительные результаты тестов убедительно указывают на разрыв ахиллова сухожилия.
Диагноз также подтверждается при помощи УЗИ или МРТ. Всем без исключения пациентам с травмами ахиллова сухожилия проводится рентгенологическое обследование голеностопного сустава и пяточной кости для исключения переломов.
Методы исследования
Основа эффективного устранения травмы – обеспечение покоя с самых первых минут. Этому способствует эластичный бинт, лонгета.
Не менее важно первичное использование холода для снятия боли, уменьшения отека. Далее врач неизбежно продолжит лечение разрыва ахиллова сухожилия с помощью тепла.
Замена охлаждения согреванием происходит на третьи сутки после травмы, продолжается еще около трех дней.
Помимо описанных обобщенных подходов лечащий врач дополнительно формирует методику, которая может быть основана либо на консервативном (безоперационном), либо на оперативном (связанном с хирургическим вмешательством) подходе.
Консервативное лечение
Такой метод лечения не дает стопроцентной эффективности. Показан при несильных травмах. Ориентирован на прием специальных противовоспалительных лекарств внутрь (Темпалгин, Баралгин), использование нестероидных обезболивающих препаратов в виде мазей, гелей, кремов (Фастум-гель, Троксевазин-гель).
Главная составляющая – это ортезирование или использование повязки из гипса. Длительность такой иммобилизации составляет не менее двух месяцев.
Народная медицина дополняет перечисленные варианты набором дополнительных возможностей. Обращаться к подобным средствам лучше всего после обсуждения с медиками – во избежание неожиданных проблем.
При остром разрыве сухожилия для постановки диагноза чаще всего достаточно клинического осмотра. Рентгенография может быть полезна лишь при подозрении на отрывной перелом пяточной кости (ситуация, при которой происходит отрыв ахиллова сухожилия от пяточной кости с её фрагментом).
Разрыв можно увидеть на УЗИ или МРТ. Однако данные исследования не нужны при острых разрывах, за исключением тех случаев, когда существует некоторая неопределенность по поводу диагноза. Эти методы обследования очень полезны при застарелых разрывах или хронических заболеваниях ахиллова сухожилия.
Причины и симптомы разрывов
Устранить застарелый разрыв волокон ахиллова сухожилия сложно, поскольку со временем травмированные ткани укорачиваются, что приводит к невозможности возвращения естественных функций стопы.
Соответственно, медикам приходится прибегать к использованию искусственных или донорских тканей. Донорским может стать либо участок фиброзной ткани, взятый у самого пациента, либо аналогичные волокна от другого человека.
Стандартное восстановление
В течение первых 6-8 недель нога иммобилизована в гипсе или ортезе для того, чтобы сухожилия и окружающие ткани правильно заживали. Кроме того, сухожилие необходимо защитить, потому что заживающее ахиллово сухожилие все еще может быть слишком слабым, чтобы противостоять нагрузке при обычной ходьбе.
После 6-8 недель, ногу пациента помещают в сменный ботинок, часто с небольшим подъемом пятки — для того, чтобы немного разгрузить ахиллово сухожилие.
С этого момента пациент может начать ходить, но в медленном темпе. Физиотерапия и лечебная физкультура, направленная на разработку движений и укрепления тонуса мышц голени, как правило, начинается через 6-8 недель после операции.
Постепенно в течение нескольких недель убирается подъем пятки, в результате чего стопа возвращается в нейтральное положение. В случае стандартного восстановления пациент может снова носить обычную обувь через 9-14 недель после операции.
Более агрессивная спортивная реабилитация после разрыва ахиллова сухожилия показана молодым пациентам и профессиональным спортсменам, но при условии, что они дисциплинированы.
Ниже представлен примерный пошаговый план реабилитации, который поможет Вам быстрее и эффективнее восстановится после разрыва ахиллова сухожилия.
В идеале реабилитацию наиболее эффективно проходить в специализированных центрах под руководством профессиональных реабилитологов.
Неделя 0-2
Если у Вас произошел разрыв ахиллова сухожилия или Вам кажется, что что то не так, необходимо выполнить следующие действия
- прекратите тренировку
- приложите холод на область ахиллова сухожилия
- примите обезболивающие препараты
- придайте поврежденной конечности возвышенное положение (стопа выше сердца)
- старайтесь не наступать на травмированную конечность
- вызовите скорую помощь или самостоятельно доберитесь до лечебного учреждения
Реабилитация
Почему, после лечения необходимо пройти курс реабилитации? Связано это с тем, реабилитация разрыва ахиллова сухожилия направлена на укрепление и растягивание поврежденных мышц, а также, что бы негативные последствия были минимальны.
Реабилитационная программа назначается спустя три недели после проведенной терапии. Гипсовую повязку уменьшают до «сапожка».
Стопу разгибают несколько раз, но не до конца. На гипсовый сапог прикрепляют каблук и больной должен расхаживаться, придавая нагрузку ноге.
Еще через три недели гипс можно снять. Каблук носят еще месяц, полтора.
Высота его не должна быть больше или меньше 2,5 см.
После этого назначаются следующие мероприятия:
- Поврежденную конечность забинтовывают эластичным бинтом.
- Назначают ЛФК. Под наблюдением инструктора делают специальные упражнения.
- Массаж.
- Плавание.
- Теплые ванны.
- Накладывают парафиновые аппликации.
Все данные действа направлены на усиление тонуса икроножной мышцы. Спустя три месяца можно начать работать жить полноценной жизнью. Через полгода вылеченное полностью ахиллово сухожилие позволит заниматься спортом.
Не стоит тянуть с диагностикой и лечением заболевания!
Запишитесь на обследование у врача!
Реабилитация проходит при разрыве ахиллова сухожилия достаточно долго. Однако постепенность является залогом полноценного возвращения всех функций сустава, а также конечности в целом.
- Покой поврежденной ноги является необходимым еще около двух месяцев после разрыва ахиллова сухожилия.
- Изначально допускается наступать на ногу, затем – ходить, опираясь на палочку или костыли. Самостоятельное передвижение врачи рекомендуют начинать не ранее, чем через три-четыре месяца. Восстановление обязательно включает лечебную физкультуру. Врач прописывает курс лечебных упражнений, которые можно выполнять, стоя либо в движении. При выполнении ЛФК на ногу надевается поддерживающий бандаж. Это нужно для защиты поврежденного участка.
- Послеоперационный период неизбежно требует использования лечебного массажа. Сеансы проходят регулярно, несколько раз в день. Массаж возвращает нормальное кровообращение, улучшает движение лимфы, приводит мышцы в тонус.
- Пациентам также рекомендована стандартная физиотерапия – прогревание озокеритом, кварцем, парафином, аппаратом УВЧ, а также применяется электрофорез с лекарственными препаратами.
Восстановление ахиллова сухожилия чаще всего проводится через разрез кожи, выполненный в проекции разрыва сухожилия по задней поверхности голени. Достигается место разрыва ахиллова сухожилия, затем разволокненные концы экономно обрезаются, очищаются и готовятся к сшиванию.
Стопа выводится в положение максимального подошвенного сгибания, для того чтобы натяжение сухожилия было минимальным, а разорванные концы сухожилия были максимально сближены, после чего происходит сшивание.
После сшивания концов сухожилия рана тщательно промывается, контролируется кровотечение, на кожу накладываются швы, асептическая повязка, эластическая компрессия и иммобилизация при помощи гипсовой лонгеты или жесткого отреза.
Холод местно. (см.
рис. 1).
Возможным недостатком открытого восстановления разрыва ахиллова сухожилия является проблема ранозаживления, что может привести к глубокой инфекции, которую трудно устранить, или болезненный послеоперационный рубец.
Миниинвазивный метод востановления ахиллова сухожилия
Другой метод восстановления ахиллова сухожилия осуществляется через «мини » разрез кожи. В данном случае в проекции разрыва сухожилия делается небольшой горизонтальный разрез длинной 1,5 -2,0 см. Свободные концы сухожилия мобилизуют и выводят в рану, разволокненные концы экономно обрезаются, очищаются и готовятся к сшиванию.
Через проколы кожи концы сухожилия прошиваются на расстоянии 2,0 — 4,0 см от места разрыва, стопа выводится в положение максимального подошвенного сгибания, чтобы натяжение сухожилие было минимальным, а разорванные концы сухожилия были максимально сближены, затем происходит сшивание.
После сшивания концов сухожилия рана тщательно промывается, контролируется кровотечение, на кожу накладываются швы, асептическая повязка, эластическая компрессия и иммобилизация при помощи гипсовой лонгеты или жесткого отреза. Холод местно.
Выполнение следующих простых действий, поможет Вам значительно снизить риск повреждения ахиллова сухожилия
Оперативное лечение
Считается, что после повреждения ткани уже не смогут вернуться к первоначальному состоянию. Чем менее аккуратен будет пациент, тем больше вероятности наступления осложнений.
Перенесшим проблемы с ахилловым сухожилием предлагается снизить уровень физических нагрузок, отказаться от ношения тяжестей. Среди неприятных последствий для тех, кто нарушает рекомендации, отмечаются следующие:
- Повторная травма. Бывает после проведенного консервативным методом лечения или же из-за некачественного восстановления.
- Образование тромбов. Результат долгого обездвиживания. Риск снижается при правильном использовании массажа и ЛФК.
- Инфицирование. Происходит чаще после классической хирургии. Исключается за счет приема курса антибиотиков.
Во избежание осложнений после операции к физическим нагрузкам нужно относиться очень внимательно. Требуется разминка перед тренировками, исключение резких движений, внимание к любым болевым ощущениям. Свою позитивную роль сыграет и отказ от вредных привычек, приверженность здоровому образу жизни, хорошая обувь.