Рефрактерная артериальная гипертензия

Что такое рефрактерная артериальная гипертензия?

Разработаны методики лечения больных гипертонией, которые предполагают прием диуретиков, гипотензивных препаратов, отличающихся по своему действию. При этом немаловажное значение уделяется изменению образа жизни пациента. Резистентной или рефрактерной называется гипертензия, при которой повышенное артериальное давление (АД) сохраняется в случае применения такой терапии. Для заболевания характерно:

  • использование более трех антигипертензивных средств, включая диуретики;
  • отсутствие эффекта от приема лекарств в максимальных дозировках.

Диагноз артериальная резистентная гипертония – не поддающаяся воздействию – ставится пациенту, если в течение трех недель с применением трехкомпонентной схемы лечения не удается выполнить стабилизацию диастолического (нижнего) давления меньше 95 мм рт. ст. Снижение критических показателей возможно при правильном подборе курса терапии. Рефрактерная гипертензия встречается у больных, имеющих в анамнезе:

  • почечную недостаточность;
  • сахарный диабет.

Резистентная артериальная гипертензия при отсутствии лечения вызывает серьезные проблемы. Ухудшается прогноз жизни больного. Не исключено развитие:

  • хронической сердечной недостаточности;
  • инфаркта миокарда;
  • нарушений мозгового кровообращения;
  • гипертрофии левого желудочка сердца;
  • инсульта;
  • гипертонической энцефалопатии;
  • почечной недостаточности;
  • нарушения зрения;
  • деменции;
  • атеросклероза;
  • изменений диастолической функции сердца;
  • микроальбуминурии – появления в моче белка;
  • поражений сосудов мозга, глазного дна, артерий.

Для правильного выбора методики лечения необходимо знать, что резистентная гипертония подразделяется на две группы. Каждая имеет свои причины развития. Истинно-резистентная гипертония встречается редко. Заболевание характеризуется:

  • наличием вторичной артериальной гипертензии;
  • изменениями в стенках сосудов;
  • генетической предрасположенностью к болезни;
  • влиянием на повышение АД других лекарственных средств;
  • патологиями сердца, сосудов, почек;
  • задержкой в организме воды.

Псевдорезистентную форму артериальной гипертензии вызывают причины, связанные с самим пациентом. К таким факторам относятся:

  • неправильное измерение артериального давления;
  • самостоятельная отмена больным назначений врача;
  • нарушение графика приема медикаментозных средств;
  • замена лекарства на более дешевый аналог;
  • психологический фактор – повышение АД на врачебном приеме при нормальных значениях в другой обстановке;
  • отсутствие коррекции образа жизни, назначенного доктором – изменение питания, физической активности, отказ от курения, алкоголя.

Одной из причин псевдорезистентной гипертензии считается неправильное назначение врачом дозировки лекарственных средств. О том, что у пациента появилась такая форма заболевания, свидетельствует:

  • отсутствие поражений в органах-мишенях, – сердце, мозге, почках, сосудах глазного дна;
  • более высокие показатели АД в плечевой артерии, чем на нижних конечностях;
  • наличие признаков гипотонии при высоких значениях давления как результат ухудшения неврологических симптомов дисциркуляторной энцефалопатии в вертебро-базилярном бассейне.

Если в течение трех недель с момента начала лечения гипертензии при условии, что все рекомендации врача выполнялись, а пациент вел правильный образ жизни, показатели артериального давления (АД) не снизились, то говорят о резистентной или рефрактерной, невосприимчивой к препаратам, артериальной гипертензии (РАГ).

В соответствии со статистикой, рефрактерная гипертензия развивается у 18% больных. Это еще более серьезное заболевание, чем обычная, излечимая гипертония. Многократно увеличивает риск инфаркта и инсульта, поражает почки, сосуды, мозг, так называемые, органы-мишени, становится причиной потери трудоспособности, а нередко приводит и к серьезным последствиям. А, значит, с гипертензией следует бороться. Только как?

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Можно ли лимон при повышенном давлении

На первый взгляд ответ очевиден: раз лекарства не действуют, их надо заменить другими. Но не все так просто: неправильно назначенные препараты — только одна из причин неэффективности лечения гипертензии. Существуют и другие, например, псевдорезистентность.

Гипертензия – заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором давление находится выше установленной медиками нормы. Для лечения артериальной гипертонии клиницисты назначают группы антигипертензивных препаратов, в которую обязательно входит диуретик. Для резистентной или рефрактерной формы заболевания характерно отсутствие ожидаемой стабилизации давления спустя несколько месяцев после назначения лекарственных средств, коррекции питания и образа жизни.

Диагноз подтверждается, если диастолическое давление постоянно удерживается на отметке 100 мм рт. ст. или выше. Рефрактерная артериальная гипертензия (РАГ) встречается у трех пациентов из 10, при этом синдром повышенного АД (артериального давления) чаще диагностируется у людей старше 55 лет или пациентов с хроническими заболеваниями, включая инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе.

Только у 5-10% больных с артериальной гипертензией диагностируется истинная рефрактерная гипертония. Тактика лечения таких пациентов предусматривает тщательный сбор анамнеза, проведение нескольких инструментальных исследований и диагностических процедур для выявления причины. Часто на развитие резистентности влияют:

  • комбинация гипотензивных средств с лекарствами иных групп;
  • возникновение барорефлекторной недостаточности;
  • физиологические особенности человека.

Гипотензивные средства комбинируются не со всеми препаратами. О взаимодействии тех или иных медикаментов можно прочитать в инструкции к ним. Этот пункт очень важен и является обязательным для исполнения. Краткий список взаимодействия лекарств:

  • Нестероидные противовоспалительные средства (Кортизол, Преднизолон, Напроксен, Фенилбутазон) нивелируют эффект антигипертензивных лекарств – диуретиков, β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензина-2 – но практически не влияют на действие антагонистов кальция. Исследования показали, что употребление аспирина даже в минимальных дозировках, способно уменьшить концентрацию активных веществ диуретиков и ингибиторов АПФ в крови.
  • Пироксикам и Индометацин обладают свойством селективно блокировать циклооксигеназу-2, практически не влияя на уровень жидкости в организме и АД, чем другие неселективные НПВС.
  • Некоторые группы кортикостероидов способствуют развитию резистентности из-за задержки натрия и жидкости в организме.
  • Эритропоэтин (один из гормонов почек) назначаемых при анемии на фоне заболеваний почек приводит к повышению вязкости крови, провоцирует вазоконстрикцию (сужение просвета артерий).
  • ИМАО (ингибиторы моноаминоксидазы), действие которых направлено на расщепление норадреналина, серотонина, дофамина, способствуют повышению концентрации в плазме крови препарата Тирамин. Его накопление в клетках тканей усиливает выделение норадреналина и повышает риск развития АГ.
  • Ряд биологически активных добавок и лекарственных препаратов стимулируют активность симпатоадреналовой системы, повышают АД и иногда способствуют развитию рефрактерной гипертонии. К ним относятся: симпатомиметики (кофеин, никотин, эфедрин), анестетик Китамин, Эрготамин, Метоклопрамид, некоторые группы аноректиков и средств, используемых для лечения глаукомы.
  • Циклоспорин имеет в списке побочных эффектов способность нарушать функцию почек и повышать АД. Врачи не рекомендуют комбинировать с данным препаратом ингибиторы АПФ и диуретики. Предпочтение стоит отдать дигидропиридиновым антагонистам кальция
  • У 3% женщин рефрактерная гипертония развивается на фоне приема половых гормонов или пероральных контрацептивов. Эффективной комбинацией считается прием эстрогенов и прогестинов с ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензина-2.
  • Противокашлевые средства на основе корня солодки следует сочетать исключительно с блокаторами рецепторов альдостерона. Это же правило касается некоторых видов глазных капель, бронходилататор, антиаллергических спреев и противогеморроидальных мазей.
  • Андроген полусинтетического происхождения, используемый при эндометриозе, и Даназол могут индуцировать гиперволемию и усугублять течение АГ.
  • Трициклические антидепрессанты противодействуют эффекту Гуанетидина, используемого для лечения АГ, поэтому их применение во время терапии АГ нежелательно.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Портальная гипертензия - причины, симптомы и лечение

Нестабильное артериальное давление с эпизодическим повышением его уровня до 170-280/110-135 мм рт. ст. и резким снижением до нормы диагностируется у пациентов с повреждением барорефлекторной функции. Эпизоды рефрактерной гипертонии сопровождаются тахикардией, ощущением жара, повышением потливости, пульсации, головной болью. У некоторых пациентов присутствуют признаки брадикардии. Барорефлекторная недостаточность очень редкое и тяжело диагностируемое явление.

Скопление жидкости в мягких тканях организма, отечность, возрастание циркулирующего объема крови приводит к нерациональному использованию гипотензивных и мочегонных лекарств. Развитию РАГ с физиологической резистентностью способствуют:

  • чрезмерное употребление алкоголя;
  • ожирение;
  • употребление в пищу большого количества соли;
  • использование Миноксидил, Гидралазин или других прямых вазодилататоров (препаратов, уменьшающих тонус гладкой мускулатуры, клубочковую фильтрацию, перфузионное давление), α- и β-блокаторов, больших доз сильнодействующих диуретиков.

Частым виновником снижения эффективности гипотензивных медикаментов становится прием неадекватных доз Фуросемида. При выявлении таких нарушений целесообразно заменить мочегонное двухкомпонентными или длительно действующими лекарствами, например, гидрохлортиазидом. Необходимо регулярно контролировать суточную дозу натрия в моче и соблюдать низкосолевую диету.

В неэффективности гипотензивной терапии у некоторых пациентов виновниками бывают хронические заболевания и патологические состояния, приводящие к повышению АД. К ним относятся:

  • Стеноз почечных артерий. В 90% случаев является причиной атеросклеротических отложений. Выявляется у лиц пожилого возраста, курильщиков, пациентов с почечной недостаточностью и развивающимся атеросклерозом. Для выявления стеноза используют разные неинвазивные методы диагностики – дуплексное сканирование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную ангиографию, биопсию почек. При хирургическом лечении патологии улучшается почечная функция и толерантность к гипотензивным средствам.
  • Обструктивное апноэ. Патология тесно связана с рефрактерной гипертонией и является одним из провоцирующих синдром факторов. Чаще ночное апноэ встречается у мужчин, нежели у женщин. Позволить заподозрить патологию помогают следующие симптомы – дневная сонливость, храп во сне, временная остановка дыхания во время ночного отдыха, отечность.
  • Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Патология в районе 3-5 позвонка приводит к нарушению циркуляции крови, раздражению позвоночной артерии и нерва. Остеохондроз часто сопровождается головными болями, перепадами кровяного давления, онемением пальцев рук.
  • Первичный альдостеронизм. Патология обусловлена излишней продукцией гормона альдостерона надпочечниками. Клиническая картина обусловлена мышечной слабостью, судорогами, спонтанно возникающими ощущениями жжения или покалывания конечностей, сбоями мочеиспускания.
  • Синдром Иценко-Кушинга. Заболевание у подавляющего большинства пациентов способствует развитию вторичной АГ. При данном синдроме резко возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений. Стандартная схема снижения АД малоэффективна, предпочтение отдают антагонистам минералокортикоидных рецепторов.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение легочной гипертензии народными методами

Механизмы резистентной гипертензии в сравнении с рефрактерной

  • Большинство литературных данных сходятся на том, что постоянное внутрисосудистое удерживание жидкости – это общая причина, лежащая в основе резистентной гипертензии.
    • Например, Taler с соавт. продемонстрировали, что пациенты с истинной резистентной гипертензией характеризуются увеличением растяжения стенки сосудов, оцениваемого по жидкости в грудной клетке.
    • В свою очередь, многочисленные исследования указывают, что в стойком удержании жидкости играет роль повышение уровня альдостерона.
    • Дополнительные факторы также способствуют несоответствующему скоплению жидкости. Это известные факторы риска развития резистентной гипертензии: повышенная чувствительность к соли, афроамериканская раса, пожилой возраст, хроническая болезнь почек и диабет.
      • Высокая концентрация соли, характерная для большинства стран во всем мире, доказано содействует непосредственному удержанию жидкости и развитию резистентной гипертензии, хотя избыточное удержание жидкости не всегда ассоциируется с большим потреблением соли в моделях на животных с гипертензией и обобщенных когортах с гипертензией.
  • Преимущественная роль того, что несоответствующее удержание жидкости – причина резистентной гипертензии, в дальнейшем подтверждается важностью эффективного использования диуретиков в преодолении  резистентности к лечению, особенно при использовании антогонистов минералкортикоидных рецепторов.
  • Важность эффективной диуретической терапии в лечении резистентной гипертензии подчеркивается тем фактом, что диагноз резистентной гипертензии обычно требует использования  многокомпонентного режима, включающего диуретики, и, как было недавно предложено, следует обновить определение, добавив в него неэффективность клмбинации длительно действующих тиазидных диуретиков, таких  как хлорталидон, и антагониста минералкортикоидных рецепторов, как спиронолактон.