Хирургическое лечение пролежней

Профилактика пролежней

В основе профилактики развития пролежней лежит адекватное лечение основ­ного заболевания, вызвавшего общее тяжёлое состояние больного, и местных нейротрофических расстройств. Предотвращение пролежней целиком зависит от квалифицированного лечения наряду с тщательным уходом за пациентом.

Ниже указаны основные мероприятия, позволяющие снизить риск развития пролежней.

  • Пациент должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволя­ющей ему самостоятельно или с помощью других подручных средств переме­щаться в пределах кровати.
  • Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой сте­пени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий используют специальные матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) профилактика пролежней заключается в размещении под ягодицы и за спину поролоновых подушек толщиной 10 см. Под стопы подкладывают поролоновые прокладки толщиной не менее 3 см.
  • Постельное белье — хлопчатобумажное. Одеяло обязательно должно быть лёгким.
  • Под уязвимые участки тела пациента необходимо подкладывать валики, подушки из поро­лона.
  • Профилактика пролежней обязательно включает изменение положения тела каждые 2 ч, в том числе и в ночное время, по графику: положение Фовлера (с приподнятым головным концом), Симса (на боку с подклады­ванием специальных подушек под руку и ногу), на животе (по согласованию с врачом). Положение Фовлера должно совпадать со временем приёма пищи. При каждом перемещении больного следует осматривать участки риска. Результаты осмотра записывать на листе регистрации противопролежневых мероприятий.
  • Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение, сдвиг тка­ней, приподнимая его над постелью или используя подкладную простыню.
  • Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
  • Не подвергать участки риска появления пролежней трению. Массаж всего тела, в том числе в зоне участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа), проводить после обильного нанесения увлажняющего питательного крема на кожу.
  • Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями.
  • Использовать специальные пелёнки, подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.
  • В качестве эффективной меры профилактики развития пролежней необходимо максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.
  • Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении — подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости — увлажнять кремом.
  • Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крош­ки, расправлять складки.
  • Обучить пациента дыхательным упражнениям, поощрять его выполнять их каждые 2 ч.
  • Диета должна содержать не менее 120 г белка имг аскорбиновой кислоты в сутки. Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента, что также немаловажно в плане профилактики появления пролежней.

Пролежни в первую очередь проблема ухода. Их легче и дешевле предупредить, чем лечить и ухаживать за ними. Если все правильно организованно, то риск возникновения и распространения пролежневых язв значительно сокращается.

Гигиена. Постоянный, регулярный и правильный уход (уход за кожей, особенно в местах повышенного риска образования пролежней)

Организация режима дня и питания (процедуры, перевязки, время и рацион кормления)

Активизация больного (присаживание, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура)

Консультации врача и наблюдение медперсонала

Как можно восстановить нормальный кровоток в пораженном участке кожи?

После обнаружения пролежней необходимо пересмотреть те меры профилактики, которые предпринимались ранее, и устранить возможные недочеты. Под пораженную часть тела необходимо подложить надувной круг, который поспособствует восстановлению нормального кровотока и не допустит соприкосновения раневой поверхности с постелью.

Места появления пролежней

В некоторых случаях удобней воспользоваться не надувным кругом, а валиком или подушкой: выбор того или иного вспомогательного средства зависит от места локализации пролежня. Например, если он образовался на лодыжке, то валик можно подложить по икроножную мышцу или колено.

Техника массажа

Для нормализации кровотока можно периодически проводить массаж. Несложным приемам этой процедуры можно научиться у патронажной медсестры или у врача. Массаж необходимо выполнять два раза в день (утром и вечером), после гигиенических процедур и тщательного просушивания кожи. Для его выполнения могут применяться различные крема или массажные масла.

Массаж при пролежнях включает в себя основы гигиенического и лимфодренажного массажа. При его проведении пораженные участки кожи не затрагиваются. Сначала больного укладывают на живот и выполняют поглаживания.

Далее выполняется массаж рук такими же поглаживающими движениями. Их начинают проводить с кистей больного по направлению к подмышкам и шее.

После массажа рук и ног проводят такие же поглаживающие движения в области поясницы и крестца. Они должны быть направлены вниз (к тазовым лимфатическим узлам). Далее выполняют поглаживание двумя руками от средней линии поясницы в стороны. Такие же движения проводятся по всей спине больного.

Именно поглаживание занимает основную часть массажа. Его выполняют на протяжении 5 минут постепенно наращивая интенсивность движения (от поверхностных движений постепенно переходят к более глубоким).

После этого на вышеописанных участках тела выполняют другие массажные приемы: растирание, вибрацию и разминание. На каждый из приемов отводят около 5 минут. В завершении процедуры проводят массаж головы.

Хирургическое лечение пролежней

После этого больного переворачивают на спину и выполняют аналогичные приемы массажа по передней части тела. Более прицельно массируют косточки таза, колени, голени, область над грудиной и ребра, т. к.

Применение свободной кожной пластики занимает достойное место в пластической хирургии. В последние годы имеются достижения в совершенствовании и обновлении приемов забора аутолоскутов.

Предложенные Ревердином (1898), Яновичем-Чайнским (1881), За-мощиным (1940) методы свободной кожной пластики мелкими лоскутами имеют большое историческое значение. Пересадка мелких кусочков не дает равномерного закрытия дефекта, поэтому заживление раны после такой пластики происходит путем рубцевания.

Образовавшаяся рубцовая ткань невынослива для опорных поверхностей и неудовлетворительна в косметическом плане. Поэтому наибольшее распространение получил метод Тирша, применение которого сопровождается забором кожи с помощью бритвы шириной 2-3 см и длиной 10 см.

В 1929 г. Блср при пересадке кожи 2/3-3/4 от ее толщины предложил новую терминологию — пластика расщепленным кожным лоскутом. Использование именно расщепленного кожного лоскута позволяет закрывать обширные поверхностные дефекты кожи.

Для срезания тонких кожных лоскутов вначале применялись специальные ножи, затем появились более сложные инструменты. Первый из них — дерматом Педжета (1939), который затем был усовершенствован зарубежными и отечественными учеными.

Свободная пересадка кожи расщепленным дерматомным лоскутом нами использована с целью быстрейшего закрытия раневой поверхности у 23 больных с 23 пролежнями области крестца.

Лоскут брали дерматомом из задне-наружной поверхности бедра, боковых поверхностей грудной клетки или спины, поскольку в послеоперационном периоде больные находились в положении на животе. Лоскут состоял не только из эпидермиса, но и из сосочкового слоя кожи.

С целью оттока скопившейся крови и лимфы, лоскут укладывали на гранулирующую поверхность, предварительно сделав на нем насечки, и по краям накладывали швы. Далее накладывались повязки с антисептическими растворами.

Хирургическое лечение пролежней

Полное приживление лоскутов отмечено у 12 больных при лечении пролежней, возникших в раннем периоде после травмы. Пролежни у этих больных были поверхностными, в пределах кожи и подкожной клетчатки. С помощью консервативных методов и некрэктомии пролежни очистились от некротических тканей на 10-12 сутки.

Появилась грануляция, которая постепенно заполняла дефект, по краям отмечалась замедленная эпители-зация. Показанием к свободной кожной пластике явилась большая пло PucNi I. Отдаленный результат через 1,5 года после операции свободной пересадки колеи расщепленным способом.

В 3 случаях, в послеоперационном периоде, отмечался краевой некроз лоскутов из-за их смещения, в связи с чем потребовалось удаление непри-жившихся участков. Поскольку площадь краевого некроза была незначительной, у них дальнейшее лечение с помощью консервативных методов привело к заживлению через 3 недели, путем краевой эпителизации.

Свободная кожная пластика вынужденно применялась у двоих больных после перенесенной тяжелой травмы позвоночника и спинного мозга с глубокими пролежнями и наличием сочной грануляции в области крестца, т. к.

они нуждались в ранней активизации. Приживление лоскутов у них отмечено на 10-12 сутки, но при дальнейшем наблюдении наблюдался рецидив пролежня по краям, где находилась рубцовая ткань. В центре пересаженные лоскуты были жизнеспособными. Примером служит история болезни следующего больного.

Стадии. Категории

Основных стадий (категорий) — четыре и две дополнительные. Классификация предложена Европейской консультативной группой по пролежням (EPUAP) и Американской национальной консультативной группой по пролежням (NPUAP).

Стадии и категории необходимы для понимания тяжести, глубины повреждения тканей и принятия решений по тактике лечения. Они помогают подобрать правильный алгоритм лечения и определиться со следующими вопросами.

Пролежни часто трудно поддаются диагностике. Иногда их очень сложно отличить от дерматита или опрелости. Очень важно правильно разобраться и установить диагноз, поскольку схемы профилактики, лечения и ухода могут отличаться.

Стадия 1

Покраснение (гиперемия, эритема, non-blanchable erythema of intact skin) — локальное, стойкое, не проходит и не бледнеет при устранении давления, располагается над костным выступом. Иногда оно бывает не очень заметно.

Стадии (степени) пролежней

Зона подозрительная на развитие пролежня может быть другого цвета и отличаться от окружающих тканей (пепельного, синеватого или пурпурного). Стадия(категория) 1 — это сигнал, что лежачий больной в группе риска по образованию более глубоких и тяжелых пролежней!

Стадия 2

Повреждение поверхностных слоев кожи (эпидермис и дерма). Пролежень выглядит, как неглубокая открытая рана, язва, эрозия с красным или розовым дном. Может быть поверхностный струп (корочка) или налет фибрина.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Рентген плечевого сустава, рентгенография плеча

В этой стадии изменения могут быть в виде пузыря, который заполнен серозным или сукровичным содержимым. Иногда этот пузырь бывает вскрывшимся в виде отслоенного и сморщенного эпидермиса (поверхностный слой кожи).

Стадия 3

В этой стадии происходит повреждение (некроз-омертвение) всех слоев кожи. Подкожная жировая клетчатка видна в ране. Кости, сухожилия и мышцы закрыты, не обнажены.Сверху может быть струп (корочка) или некроз (мертвые ткани).

Стадия 4

Самая тяжелая стадия. Повреждение тканей (некроз — омертвение) всех слоев кожи и подкожной клетчатки. В отличие от третьей стадии, повреждены и подвержены гнойно-некротическому (нагноение и омертвение) процессу глубоколежащие ткани и структуры (фасции, сухожилия, мышцы, кости и суставы).

Кровообращение в пораженном участке нарушается. Рана частично или полностью покрыта некротическими массами (мертвыми тканями) или струпом. Глубокие карманы, затеки с гнойным отделяемым и свищевые ходы характерны для этой стадии.

Влажные некрозы (мертвые ткани) пролежня, могут являться причиной интоксикации и сепсиса. В ране могут зиять костные структуры, суставные капсулы, что делает возможным возникновение остеомиелита. Остеомиелит тяжелейшее осложнение (нагноение, омертвение и секвестрация-отторжение подверженной деструкции-разрушению костной ткани).

Глубокий некроз (омертвение) тканей при котором дно раны может быть покрыто налетом (желтого, желто-коричневого цвета, серого, зеленого, коричневого или черного цвета) и(или) струпом — корочкой (коричневого или черного цвета). До удаления некроза (мертвых тканей) и(или) налета невозможно точно установить стадию.

Локальный очаг повреждения тканей темного цвета (пурпурный или бордовый) с четкими границами на фоне обычной, неизмененной кожи. Может быть в виде темной гематомы (кровоподека) из-за повреждения мягких тканей в результате их сдавливания и/или смещения.

Пластика пролежневых дефектов кожно-подкожными лоскутами

Показанием к пластике кожно-подкожным лоскутом являлись, кроме общих показгний ко всем пролежням: наличие пролежневых дефектов в области крестца, глубина которых доходила до фасции или частично затрагивающая ее.

Методика использования кожно-подкожных лоскутов заключалась в следующем: после туалета пролежневой раны и обработки операционного поля растворами антисептиков она смазывалась раствором индигокармина или бриллиантовой зелени.

Производилось тампонирование раны стерильными салфетками. Приступая к иссечению пролежней, одномоментно удаляли пролежень вместе с рубцово-измененными окружающими тканями до границы здоровых тканей. Затем маркером обозначали контур будущего разреза, необходимого для выкраивания кожно-подкожного лоскута.

Далее производилось выкраивание лоскута, который легко перемещался и укладывался на пролежневой дефект, затем послойно фиксировался швами с обязательным оставлением под лоскутом дренажа для постоянной аспирации.

а) пластика однодольными кожно-подкожными лоскутами — у 7 больных с 7 пролежнями;

Схема лечения пролежней

б) пластика двудольными кожно-подкожными лоскутами — у 8 больных с 11 пролежнями;

в) пластика встречными кожно-подкожными лоскутами — у 5 больных с 11 пролежнями.

Пластика однодольным кожно-подкожным лоскутом.

По этой методике были оперированы 7 больных с пролежнями, локализованными в области крестца. После очищения пролежней от некротических тканей и появления грануляции производили иссечение пролежней вместе с измененными окружающими тканями.

Затем выкраивали кожно-подкожный лоскут слева, либо справа от раны, предварительно отметив контуры будущего лоскута, соответствующие дефекту, чтобы избежать натяжения краев раны в послеоперационном периоде.

При этом основание лоскута может располагаться сверху или снизу. Далее после перемещения Глава III. Способы хирургического печения пролежней обпасти крестил лоскута рана плотно закрывалась путем наложения узловых швов.

Под лоскут для постоянной аспирации оставлялся хлорвиниловый дренаж. Послеоперационное ведение больных ничем не отличалось от обычной методики. Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.

Хирургическое лечение пролежней

Больной К., 30 лет (и/б № 5321), находился на лечении в 1 нейрохирургическом отделении с 12.05.98г. по 24.07.98г. с диагнозом: компрессионный перелом ТЫ позвонка. Нижняя спастическая параплегия с нарушением функции тазовых органов.

Отсутствие чувствительности с уровня повреждения. Травма за 2 дня до поступления в результате падения со 2-го этажа. Неврологические расстройства появились сразу после получения травмы. Первую помощь оказали в районной больнице по месту жительства, затем больной был переведен в ГКБ-67.

Через три дня после поступления произведена декомпрессивная ламинэктомия на уровне Th3h4. При ревизии во время операции обнаружен частичный перерыв и сдавление спинного мозга на уровне повреждения позвоночника.

Заживление раны первичным натяжением. На 7 сутки развился пролежень области крестца площадью около 60 кв.см, в некротически-воспалительной стадии. Дном пролежня явилась фасция, поверхность которой частично покрыта фибринозным налетом.

Местами определяются некротические ткани. В посевах из раны высеивается смешанная флора с преобладанием бактерии кишечной палочки. Назначены антибиотики с учетом чувствительности к микробам. Выполнена частичная некрэк-томия.

Согласно современным представлениям, наиболее перспективными методами в пластической хирургии пролежней являются полнослоиные комплексы тканей (кожно-подкожно-фасциальные и кожно-подкожно-фасциально-мышечные лоскуты).

Основой успешного использования пол-нослойных лоскутов в пластической хирургии являются четкие представления о характере кровоснабжения тканей в различных областях тела. Универсальным принципом строения сосудистой системы человека является наличие в определенном крупном участке тканей определенной сосудистой оси, что обеспечивает движение крови от центра к периферии через капиллярное русло и последующее возвращение в центр через венозные сосуды.

Это позволяет хирургу правильно выбрать способ замещения раневого дефекта, состав используемого лоскута и локализацию донорской зоны. Именно знание анатомии сосудов позволяет определить форму и размеры комплекса тканей, технику его выделения и даже особенности ведения больных в послеоперационном периоде.

1. в верхней части — из поОдкожных артерий, выходящих из широчайшей мышцы спины;

2. в средней части — за счет задних ветвей артерий LI -L4 позвонков;

3. в нижний части — за счет мышечных и кожных ветвей верхней ягодичной артерии, проходящих через большую ягодичную мышцу.

С точки зрения пластической хирургии, в крестцовой области наиболее существенную роль ифают поясничные артерии, которые отходят под прямым углом от стенки брюшной аорты и идут кнаружи, пересекая переднюю поверхность соответствующего позвонка.

Особую важную роль в пластике дефектов тканей области крестца могут сыграть также задние ветви артерий L4-L5 позвонков. Задняя ветвь артерии L3 идет косо, через поясничный треугольник к гребню подвздошной кости и ягодичной области.

Границы лоскута, выделяемого на этом сосудистом пучке, могут распространяться вверх до уровня L1 поясничного позвонка. (Renxiu W. 1985., Rubin J., 1995). Глава Ш. Способы хирургического лечения пролежней области крестив.

Наиболее значимой, с точки зрения пластической хирургии, является также задняя ветвь артерии L4 позвонка. Эт артерия проходит косо вниз в срединном слое тораколюмбальной фасции между крестцово-остистой (m.

латерально — до задней подмышечной линии; вниз — до середины ягодицы; вверх — до линии, расположенной на 2 см выше подвздошного гребня; медиально — до задней срединной линии (Junping С, 1985, Репа М., 1992).

С точки зрения пластической хирургии в крестцовой области представляется важным знание некоторых особенностей кровоснабжения верхними и нижними ягодичными артериями. Верхняя ягодичная артерия является ветвью внутренней подвздошной артерии, выходит из полости таза через верхнее грушевидное отверстие и делится на поверхностную и глубокую ветви.

Поверхностная ветвь кровоснабжает ягодичные мышцы, а также средние и задние отделы подвздошной кости.. Способы хирургического лечения пролежней области крестилдит в глубокую поверхность большой ягодичной мышцы в точке, расположенной на границе верхней и средней трети линии, соединяющей задне-верхнюю подвздошную ость с верхним краем большого вертела (Huang G. К. 1985.

Задняя ветвь вступает в верхнюю часть большой ягодичной мышцы и делится на ветви, которые идут вдоль волокон по направлению к началу мышцы и к подвздошному гребню. Одной из ветвей является крупная мышечная перфорирующая артерия, которая входит в подкожно-жировую клетчатку в верхневнутреннем квадранте ягодичной области и продолжается в виде прямой кожной артерии.

Именно в зоне последней могут быть сформированы значительные по размерам кожно-фасциальные и кожно-мышечные лоскуты. Также возможна транспозиция лоскута на область крестца и седалищной области (Allen R. J., 1995)

Передняя ветвь идет между большой и средней ягодичной мышцами, отдавая им ветви.

Интермедиарная ветвь расположена между двумя ветвями и идет по поверхности подвздошной кости, отдавая ветви к надкостнице.

Лечение пролежней. Исследования доказали высокую эффективность препарата Бeтaдин в сравнении с другими антисептиками

Глубокая ветвь верхней ягодичной артерии расположена под средней ягодичной мышцей и снабжает подвздошную кость в ее заднем и среднем отделах.

Лечение пролежней. Уход за пролежнями

Правильный уход основа и залог успешного лечения пролежней.

К сожалению, нет универсальной схемы лечения, средства, мази или повязки для всех и каждого. Пролежни все разные. Они в разных стадиях и фазах раневого процесса. У них разные размеры. У каждого лежачего больного свой возраст, индивидуальное общее состояние и сопутствующая патология. Панацеи от пролежней нет.

Хорошая новость. Есть множество современных лечебных и перевязочных материалов и средств для ухода, индивидуальное комбинирование которых может помочь справиться с проблемой. Для их правильного использования необходимы знания и квалифицированная медицинская помощь.

Для того чтобы помочь близкому человеку, необходимо вместе с ним шаг за шагом пройти этот долгий и непростой путь. Сложно сразу создать идеальные условия, безошибочный уход и решить разом все проблемы, когда профилактика и лечение проводятся на дому.

Необходимы ежедневные систематические усилия и мероприятия под контролем врача, которые позволят улучшить процесс ухода, профилактики и лечения. Это поможет очистить и заживить имеющиеся пролежни, и не дать появиться новым.

Необходимо быть готовым к тому, что в целом ряде случаев, полноценное очищение и заживление пролежня может длиться долгие недели, многие месяцы и даже годы. Очень часто кажется, что пролежни хроническая и практически неразрешимая проблема.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Разрыв пищевода - симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Но это не так. Да, ее решение требует много душевных, физических и материальных затрат. Да, это сложно. Но, в наших силах не опускать руки и обеспечить, если не полное излечение, то хороший уход и приемлемое качество жизни лежачему человеку с пролежнями.

Лечение пролежней. Бeтaдин эффективнее других антисептиков подавляет размножение микроорганизмов даже в большом разведении

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением. Если не будет надлежащего медицинского наблюдения, то возможны тяжелейшие осложнения (остеомиелит, сепсис и смерть). Для правильного лечения и ухода необходим контроль врача за очищением раны и ее заживлением.

Врач должен проводить осмотр больного, оценку состояния больного и раны, как минимум, один раз в неделю. Нужно иметь в виду, что если очищение и заживление происходит не так, как ожидается, то возможно требуется изменение схемы лечения, решение вопроса об операции и смене повязок.

  • Профилактика (5 основных принципов профилактики пролежней)
  • Назначения и контроль за терапией (препараты, антибиотики и др. лекарственные средства)
  • Анализ, устранение и контроль за факторами, которые мешают очищению и заживлению пролежней
  • Организация перевязок (использование перчаток, чистых стерильных инструментов и(или) одноразовых перевязочных наборов)
  • Очищение раны, удаление некрозов (мертвых тканей) и санация (промывание раны)
  • Уход за кожей в области раны. Уход за раной. Влажная терапия раны (современные повязки, вакуум терапия NPWT и VAC-therapy)
  • Мониторинг осложнений (наблюдение, ранее выявление, лечение и своевременная госпитализация)
  • Пластические операции (вмешательства) для закрытия пролежневых ран после их очищения

В первой стадии нет необходимости в хирургическом пособии. Очень важно сосредоточиться на предупреждении дальнейшего развития процесса и возникновения новых локальных повреждений. Основной задачей становится защита измененной кожи от давления, воздействия повреждающих факторов и инфекции.

Уход за пролежнем первой стадии выполняется с помощью современных средств для питания, тонизации и защиты кожи. Затем можно закрыть измененные участки прозрачными воздухопроницаемыми полиуретановыми пленками или гидроколлоидными повязками для профилактики.

Во второй стадии появляется необходимость в консультации хирурга и организации перевязочного процесса. Хирург удаляет или срезает отслоенный эпидермис (поверхностный слой кожи). Затем очищает, санирует (промывает) рану или эрозию.

Накладывает повязку. Для очищения, заживления и ухода за раной в этой стадии можно использовать современные инновационные интерактивные повязки, которые подбираются исходя из фазы раневого процесса, состояния раны, качества и уровня экссудации.

В самых тяжелых третьей и четвертой стадиях требуется полноценное, качественное хирургическое пособие. Некрозы (мертвые ткани) кожи, подкожной клетчатки, мышц и костных структур, которые начали отграничиваться от живых тканей и отторгаться, предпочтительно удалять хирургическим путем.

Хирургическая помощь (операция — некрэктомия или некрсеквестрэктомия) значительно ускоряет процесс очищения, а затем и заживления раны. При этом очень важно помнить, что полное (радикальное) иссечение всех мертвых тканей при хирургической обработке, хоть и предпочтительно, но не всегда возможно и не во всех случаях целесообразно.

Для дальнейшего полного очищения ран можно использовать мази на водорастворимой основе (Левосин, Левомеколь), ферменты (Трипсин, Химотрипсин, Ируксол) и современные инновационные повязки (TenderWet — Тендервет, HydroClean — Гидроклин, Sorbalgon — Сорбалгон и другие).

После хирургического удаления или иссечения некротических (мертвых) тканей и очищения основной задачей является правильный уход за раной (создание влажной физиологичной среды, абсорбция отделяемого и предохранение от высыхания).

В стадиях заживления и эпителизации раны можно использовать средства ускоряющие заживление (Винилин, Актовегин) и современные интерактивные повязки (Hydrocoll — Гидроколл, Branolind N — Бранолинд Н, Hydrotull — Гидротюль, HydroTac — Гидротак и другие).

Также для ускорения заживления раны и эвакуации обильного экссудата можно использовать современные инновационные методы лечения, например вакуум терапию (NPWT или VAC-therapy).

Если рана после очищения и перевязок длительно самостоятельно не заживает, то возможно ее закрытие с помощью пластических вмешательств.

Применение кожно-мышечных лоскутов

Лечение пролежней. эффективность Бeтaдина в профилактике и лечении инфекционных осложнений

В своей работе «Кожно-мышечные лоскуты» мы применили при пластике 27 пролежней области крестца. Причем 4 ранее были оперированы другими вышеприведенными методиками, в том числе 1 пациент с рецидивом пролежня после простого иссечения пролежня в некротической стадии и одномоментного ушивания край в край (заживление вторичным натяжением) и 3 больных с рецидивом после пластики дефекта встречным кож-но-подкожным лоскутом.

Площадь раневой поверхности у 16 больных со-ставила в среднем 200 см . У 10 пациентов пролежни были в стадии трофических язв, если площадь язвы до операции была в среднем 70 см2, то после иссечения язвы вместе с рубцово-измененными тканями вокруг язвы составила также в среднем 200 см».

Больные с пролежнями в стадии трофических язв до поступления в течение длительного времени получали консервативное лечение амбулаторно, либо в других стационарах. Сроки возникновения пролежней у этих больных составили от 6 месяцев до 6,5 лет.

У 6 пострадавших пролежни были в некротически-воспалительной стадии с глубокими карманами, поступили через 3 недели с момента образования пролежней, до поступления в наш стационар они получали консервативное лечение.

У них отмечалось замедленное очищение ран от некротических тканей, что было связано с дефектами предыдущего лечения, прежде всего с неполноценной некрэктомией. Гнойное расплавление стру Глава Ш. Способы хирургического печения пролежней области крестца.

У 5 больных пролежни в воспалительно-регенераторной стадии представляли собой глубокие дефекты тканей с глубокими боковыми карманами, глубина карманов составляла от 2 до 8 см, давность существования пролежней составляла от 1,5 до 3 месяцев.

Сначала нами было предпринято консервативное лечение: производились перевязки ран препаратами, стимулирующими рост грануляционной ткани (альгимаф, солкосерил, ме-тилурацил и др.), один раз в 2-3 суток.

Однако лечение без эффекта, отмечалось лишь некоторое уменьшение кожного дефекта, по краям формировалась рубцовая ткань, сами края раны утолщались и подворачивались внутрь в карманах. Наблюдался переход процесса в стадию трофических язв, в связи с чем, было выставлено показание к оперативному лечению.

В период предоперационной подготовки больным с пролежнями в некротически воспалительной стадии проводилась хирургическая некрэк-томия, по возможности были удалены гнойно-некротические участки, вскрывали и дренировали гнойные затеки.

Накладывали повязки с протео-литическими ферментами с целью окончательного очищения раны от остатков некротических тканей. С целью улучшения общего состояния проводились антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, инфузион-но-трансфузионная терапия белковыми препаратами, гемотрансфузия, витаминотерапия.

После очищения ран от некротических тканей накладывались повязки с препаратами, стимулирующими рост грануляции. Образование глубоких дефектов мягких тканей, карманов и поражение подлежащих костей остеомиелитическим процессом явились показанием к оперативному лечению.

При пластике полнослойными кожно-мышечными лоскутами мы выкраивали лоскуты в бассейне кровоснабжения задней ветви верхней ягодичной артерии. ЭТО было обусловлено тем, что ближе по соседству рас Глава ///.

Способы хирургического печения пролежней обпасти крестив. положен верхневнутренний квадрант ягодичной области. Лоскуты из этой области отличаются значительной мобильностью мягких тканей, что дает возможность перемещать их легко и без особого натяжения над крестцовой областью до необходимого уровня.

Кроме того, в процессе выкраивания лоскута в состав, которого включали поверхностные волокна большой ягодичной мышцы, снижается риск повреждения перфорирующих сосудов, играющих важную роль в кровоснабжении выкраиваемых лоскутов.

Полнослойный кожно-мышечный лоскут мы использовали в 2 вариантах: перемещенном и ротационном. Первый из них был использован при пластике у 10 больных, а ротационный способ — у 17.

Во всех случаях при выкраивании полнослойного лоскута в качестве мышечной основы использовалась верхняя порция большой ягодичной мышцы.

Операция проводилась в положении больного на животе. После иссечения пролежня «единым» блоком измеряли размеры образовавшего дефекта тканей и раствором бриллиантовой зелени или маркером наносили на кожу контуры будущего лоскута в верхневнутреннем квадранте ягодичной области.

Учитывая возможность сокращения лоскута после выкраивания, границы этого лоскута должны быть больше, чем границы дефекта. Это позволяет избежать натяжения его после наложения швов. После маркировки границ лоскута начинали выделение лоскута от его периферии к основанию.

При этом мышцу, раздвигая по ходу мышечных волокон, по краям подшивали к фасции лоскута. Как только становился виден сосудистый пучок, питающий лоскут, выделение лоскута прекращалось. Мягкие ткани вокруг сосудистого пучка по возможности мобилизовали, следя за тем, чтобы не повредить пучок.

Следующий этап — перемещение или ротация лоскута на дефект тканей и фиксирование лоскута. При перемещении или ротации лоскута необходимо убедиться в исключении натяжения тканей. Избыточное натяжение тканей лоскута приводит к сужению и сгибанию кровеносных сосудов. Глава III. Способы хирургического печення пролежней области крестна.

Важно также правильно подшить лоскут ко дну и краям дефекта. При этом необходимо минимально захватить ткани, чтобы избежать повреждения крупных кровеносных сосудов. Лоскут послойно фиксировали швами на своем новом месте.

Более подробно методика пластики пролежневых дефектов области крестца полнослойными кожно-мышечными надвижными и ротационными способами, а также некоторые особенности ведения больных в послеоперационном периоде описывается и иллюстрируется несколькими примерами, приводимыми ниже.

Больной П., 45 лет (и/б № 786), находился в 5-ом спинальном отделении при ГКБ № 67 с 3.03.99г. по 22.04.99г. с жалобами на высокую температуру, недомогание, слабость, нижнюю параплегию, недержание кала и мочи, наличие пролежней в области крестца.

Лечение постинсультной депрессии

Из анамнеза известно, что в 1980г. в результате автомобильной катастрофы получил тяжелую травму позвоночника с повреждением спинного мозга на уровне С6-С7 позвонков. У больного развилась нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Боль под коленом сзади при сгибании причины симптомы и лечение

Сразу после травмы образовались пролежни крестца и обоих вертелов, которые зажили после консервативного лечения. Далее у больного образовались параарти-кулярные гетеротопические оссификаты в области обеих тазобедренных суставов, которые справа сдавливали бедренную артерию и привели к гангрене правой нижней конечности.

За 5 нед до поступления образовался глубокий пролежень крестца. После безуспешного консервативного амбулаторного лечения и ухудшения общего состояния больной госпитализирован в ГКБ № 67.

Похожие диссертации на Хирургическое лечение пролежней области крестца у спинальных больных

Хордома крестца (диагностика, лечение)ЗИНОВЬЕВ МАКСИМ ЕВГЕНЬЕВИЧ

Комбинированное лечение пролежней у спинальных больных (клинико-экспериментальное исследование)Цупиков Юрий Михайлович

Экспериментальное обоснование лечения комбинированных повреждений таза с поперечными переломами крестца у собак аппаратом внешней фиксацииБорисенко Елена Валерьевна

Хирургическое лечение пролежней

Хордома крестца (диагностика, лечение)ЗИНОВЬЕВ МАКСИМ ЕВГЕНЬЕВИЧ

Комбинированное лечение пролежней у спинальных больных (клинико-экспериментальное исследование)Цупиков Юрий Михайлович

Экспериментальное обоснование лечения комбинированных повреждений таза с поперечными переломами крестца у собак аппаратом внешней фиксацииБорисенко Елена Валерьевна

В клиническом
отношении следует отличать келоид от
гипертрофического рубца, что имеет
существенное значение для результатов
терапии. Типичный келоид, как правило,
в большом проценте случаев дает рецидив.

При гистологическом исследовании
трудно дифференцировать келоид-ный
рубец от гипертрофического, однако
макроскопически можно провести
отчетливое разграничение. Гипертрофический
рубец никогда не распространяется за
пределы границ раны, тогда как келоид,
подобно злокачественной опухоли,
прорастает в окружающие ткани и имеет
характерные ракоподобные контуры.

До настоящего
времени не удалось найти достаточно
эффективного метода лечения при келоиде,
который можно было бы применять с
хорошим косметическим эффектом, без
рецидива процесса. Единственным
направлением, при котором можно
предполагать возможность успеха,
является сочетание хирургического,
медикаментозного и физиотерапевтического
методов лечения.

При наличии у
больного склонностл к келоиду оперативное
вмешательство должно бить выполнено
чрезвычайно тщательно.

Секс после инсульта

Следует стремиться
производить это оперативное вмешательство
под наркозом (общим обезболиванием).
Если же применяется местная анестезия,
то тогда следует производить вколы
иглой всегда в тех частях кожи, которые
затем будут удалены.

Развитию келоида
благоприятствует диспозиция и
травматизация среднего и глубокого
слоев кожи. Нарушения происходят в
папиллярной и ретикулярной частях
кожи, затрагивая сосудистую сеть и
потовые железы.

Поэтому, по возможности,
следует этот слой не затрагивать и не
травмировать. Если же возникнет
необходимость пройти через этот слой,
то должен применяться очень острый
нож. В процессе препаровки или

Появление пролежней обусловлено сдавлением кожи и подкожной клетчатки между костными образованиями скелета и поверхностью постели, которое происходит на фоне грубых расстройств иннервации мягких тканей и тяжелого нейродистрофического процесса, связанных с повреждением спинного мозга [1,5, 11, 12, 23].

В результате компрессии возникает ишемия мягких тканей, которая при длительной экспозиции переходит в некроз. Присоединение инфекции и других неблагоприятных факторов приводит к нарушению иммунного статуса больного, способствует появлению гнойных ран, вызывает развитие тяжелого септического состояния, сопровождающегося интоксикацией, анемией, гипопротеинемией.

Эти больные часто погибают от раневого сепсиса. Длительно существующий гнойный процесс часто приводит к амилоидозу внутренних органов, в результате которого развивается почечная и печеночная недостаточность.

Лечению пролежней посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов [3, 4, 7, 9, 14, 16, 17, 20, 21]. В них достаточно глубоко и подробно отражен патогенез развития пролежней, предлагаются классификации, методы профилактики и лечения, в том числе и хирургического.

Однако ни в одной из них нет последовательной программы лечебной тактики в зависимости от стадии, размеров, места расположения пролежня, что является чрезвычайно важным для практического врача, встречающегося с этой проблемой.

Нет критериев готовности пролежня к хирургической операции, а также единых подходов к выбору хирургической тактики и послеоперационному ведению больных, что значительно ухудшает результаты лечения этой категории больных.

Санаторное лечение льготных категорий граждан в Нижегородском регионе

Как в нашей стране, так и в большинстве развитых стран мира пролежни у больных с повреждением спинного мозга предпочитают лечить консервативно. Связано это в основном с двумя причинами. Первая — экономическая.

По данным Американского национального центра по изучению повреждений спинного мозга на ликвидацию пролежней тратится значительное количество средств. Так, на консервативное лечение одного пролежня необходимо примернодолл. США.

В случаях оперативного лечения эта цифра возрастает в 5 раз |22]. Вторая причина низкой хирургической активности — высокий процент послеоперационных осложнений. В среднем, по данным разных авторов, только 50-75% пролежней после операции заживает первично.

В остальных случаях необходима дополнительная, достаточно длительная, консервативная терапия или повторная операция [2, 7, 9]. В ведущих клиниках мира, занимающихся этой проблемой, операция выполняется только у 20-30% больных.

В нашей стране эта проблема имеет значительно большее значение. Это связано с тем, что пролежни у аналогичной категории больных возникают значительно чаще. Как уже говорилось, они появляются более чем у 70-90% больных.

Это связано с практически полным отсутствием системы профилактики их развития. Около 60% больных имеют пролежни IV степени. Несмотря на это, оперативное лечение применяется редко. Оперируют всего около 25% больных. Остальных больных лечат консервативно.

Большой процент послеоперационных осложнений связан с несколькими факторами: 1) плохой подготовленностью пролежня к операции; 2) остеомиелитом подлежащей кости; 3) наличием высокопатогенной флоры, резистентной к большинству антибиотиков; 4) большим натяжением краев раны; 5) недостаточным уходом за больным после операции.

Отделение спинномозговой травмы работает над этой проблемой более 20 лет. За это время накоплен большой опыт по теоретическим аспектам данного вопроса, а также по практическому использованию новых современных методов профилактики и лечения данных осложнений у больных с повреждением спинного мозга.

За последние 5 лет (с 1993 по 1997 г.) в отделении были обследованы и пролечены 695 больных с пролежнями различных локализаций и степени тяжести. 429 (62%) из них были оперированы.

В настоящей работе представлены результаты хирургического лечения этих больных.

Материалы и методы. За период с 1993 по 1997 г. включительно было оперировано 429 больных, имеющих повреждение спинного мозга, с пролежнями различных локализаций.

Преобладали больные молодого возраста — от 20 до 35 лет. Больных в возрасте до 20 лет было 52 (12%), от 20 до 35 лет(41%), от 35 до 50 лет- 171 (40%). старше 50 лет — 32(7%).

У всех пациентов отмечалось поражение спинного мозга на разных уровнях: на шейном уровне — у 113 (26%), верхнегрудном — у 143 (33%), нижнегрудном и верхнепоясничном — у 161 (38%), нижнепоясничном — у 12 (3%) пациентов.

Локализация пролежней: в области седалищного бугра — у 160 (37%) больных, большого вертела бедренной кости — у 123 (29%), крестца — у 128 (30%), прочие — у 18 (4%).

У 378 (88%) больных наблюдалась нижняя параплегия с отсутствием всех видов чувствительности по проводниковому типу с уровня поражения. В 51 случае имелся нижний парапарсз с различными видами расстройств чувствительности — от гипестезии до практически нормальной чувствительности (3 больных).

АККУПРО

Давность существования пролежня до 3 мес была у 81 (19%) больного, от 3 до 6 мес — у 124 (29%), от 6 мес до 1,5 года — у 139 (32%), от 1,5 до 3 лет — у 56(13%) и более 3 лет — у 29 (7%) больных.

Практически у всех больных отмечалось безуспешное консервативное лечение пролежней. В среднем от 3 мес до 1,5 лет оно проводилось у 263 (61%) больных.

У 283 (66%) больных пролежни сопровождались остеомиелитическим поражением подлежащей кости. Практически во всех остальных случаях наблюдалось изменение кости в виде остеопороза, параоссальных оссификаций.

Преобладающей микрофлорой при посевах из пролежней были Staphylococcus и Рroteus, слабочувствительные к антибиотикам. При оценке состояния пролежня использовалась удобная и простая классификация пролежней Аgenсу for Нealth Саrе Роlicу аnd Research (1992).

I степень — эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи; повреждение, предшествующее язвообразованию.

II степень — частичное снижение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или кожи; поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.

III степень — полная потеря толщины кожи, развившаяся вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции.

IV степень — полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением тканей мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов и т. д.). При этой степени, как и при III, можно встретить появление свищей и полостей в тканях.

Оперативному вмешательству всегда предшествовала подготовка пролежня. Она включала рациональную антибиотикотерапию, восстановление электролитного водного и белкового баланса организма, детоксикацию. Параллельно проводилась санация пролежня.

Она начиналась сразу после поступления больного. Некротические ткани, по возможности, удаляли до границы с жизнеспособными тканями. Важно очистить рану от некроза полностью и добиться появления хорошо васкуляризированных грануляций по всей поверхности пролежня, включая подлежащие полости.

С этой целью использовали перевязки с ферментами, антисептиками, лазерную, магнитную электростимуляцию. В клинике была разработана методика обработки пролежня расфокусированным лучом СО2-лазера. Эта методика позволила в 2-3 раза сократить время подготовки пролежня к операции.