Остеомиелит плечевой кости
Основными оперативными доступами к плечевой кости являются переднелатеральный и заднелатеральный. В редких случаях, при кортикальных секвестрах на внутренней поверхности средней трети плеча, применяют доступ по внутренней поверхности.
При передненаружном доступе разрез кожи производят соответственно наружному краю двуглавой мышцы по наружной борозде кпереди от прикрепления дельтовидной мышцы. Длина разреза, его начало и конец определяются локализацией процесса.
При локализации процесса в верхней трети плеча разрез начинают соответственно середине длины дельтовидной мышцы и продолжают по наружной борозде двуглавой мышцы кзади от v. cerhalica.
В средней и нижней трети разрез проходит по наружной борозде до локтевого сустава. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию.
Дельтовидную мышцу отводят латерально, двуглавую — медиально. Тем самым обнажают верхнюю часть плечевой кости, ее передненаружную поверхность.
Рассекают надкостницу и вместе с ней отделяют дельтовидную, большую грудную мышцы от места прикрепления. В среднем и нижнем отделах плеча вдоль кожного разреза по наружной плечевой борозде расслаивают волокна плечевой мышцы, рассекают надкостницу и отслаивают мышечные лоскуты в стороны.
Лучевой нерв остается кзади от разреза мышц.
Задненаружный доступ применяют для операций на верхней трети плечевой кости.
Разрез кожи производят соответственно проекционной линии между трехглавой и плечевой мышцами. Разрез продолжают вверх к дельтовидной мышце.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и по ходу наружного фасциального узла плеча разделяют трехглавую и плечевую мышцы. В верхней части разреза кпереди отводят дельтовидную мышцу, кзади — латеральную головку трехглавой мышцы.
Лучевой нерв и глубокая артерия плеча расположены в верхней трети плеча непосредственно на задней поверхности кости между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы, на границе средней и нижней трети плеча нерв прободает наружную межмышечную перегородку и выходит на переднюю поверхность.
При доступе к верхней трети плеча из заднелатерального разреза продолжение разреза книзу чревато опасностью повреждения локтевого нерва, топография которого нарушена вследствие выраженных Рубцовых изменений тканей, обусловленных хроническим воспалительным процессом, свищами.
Доступ к средней и нижней трети плечевой кости обеспечивается передневнутренним разрезом, который производят соответственно внутренней борозде плеча. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции кпереди от v.
basilica. Внутренний фасциальный узел плеча вместе с сосудисто-нервным пучком (вверху) и трехглавую мышцу (внизу) отслаивают кнутри, двуглавую мышцу — кнаружи, вдоль волокон по ходу разреза расслаивают плечевую мышцу, рассекают надкостницу и вместе с ней отслаивают мышцу в стороны.
Для внутреннего доступа к плечевой кости больной должен лежать на спине, рука отведена в сторону. Разрез производят по линии, соединяющей подмышечную впадину и середину локтевого сгиба.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку; фасцию и двуглавую мышцу отводят вперед и кнаружи. Под внутренним краем мышцы расположен сосудисто-нервный пучок плеча, который отводят кпереди и кнаружи, а локтевой нерв и медиальную головку трехглавой мышцы — кзади.
После этого обнажается диафиз плечевой кости.
.
Выбор доступа к плечевой кости определяется локализацией процесса и условиями для выполнения костной пластики. К задней поверхности кости в нижней и средней трети плеча можно подойти из заднего срединного разреза, рассекая трехглавую мышцу вдоль (ее сухожильную часть и медиальную головку).
При хроническом остеомиелите плечевой кости операция заключается в некрэктомии, секвестрэктомии и костной пластике. Обнажая кость, рассекают надкостницу на протяжении, необходимом для трепанации кости.
Острым долотом вскрывают костную полость, удаляют секвестры, при необходимости производят частичную резекцию кости. Костномозговую полость, содержащую патологические грануляции, мелкие костные секвестры, гной, выскабливают острой ложечкой.
Края костной полости сбивают долотом, придавая ей корытообразную форму.
.
Для закрытия дефекта кости можно применить мышечную пластику. При ограниченном остеомиелите проксимального эпифиза плечевой кости для пластики используют дельтовидную мышцу по методу Т.Я. Арьева при огнестрельном остеомиелите.
При остеомиелите диафиза плеча для пластики используют трехглавую или двуглавую мышцу, лоскут выкраивают на проксимальной или дистальной ножке.
При локализации процесса на задненаружной поверхности плечевой кости после ее частичной резекции мышечную пластику сочетают с перемещением лучевого нерва. Предварительно выделяют лучевой нерв, берут его на держалку и отводят в сторону.
После того как произведена трепанация кости или ее частичная резекция, удалены секвестры и обработана костная полость, выделяют мышечный лоскут, расслаивая мышцу по ходу волокон. Длина лоскута должна на 2—3 см превышать длину костной полости.
Пересекают один из концов выделенного мышечного лоскута, прошивают лигатурой и проводят под лучевым нервом, фиксируют в полости и укрепляют сближением мышц над лоскутом кетгутовыми швами.
Остеомиелит костей предплечья
При выполнении оперативного вмешательства по поводу остеомиелита лучевой кости рука больного находится в положении пронации. Разрез кожи проходит по линии, проведенной через середину тыла кисти к точке, расположенной на 1 см кпереди от наружного надмыщелка плеча. Разрез по этой линии позволяет подойти к верхней и средней трети лучевой кости.
Осторожно расслаивают супинатор, чтобы не повредить глубокую ветвь лучевого нерва, которая лежит в толще мышцы и прободает ее.
Передненаружный доступ к дистальной трети лучевой кости производится в положении больного на спине; рука, согнутая в локтевом суставе, находится на подставке.
Разрез кожи длиной 12 см производят от шиловидного отростка лучевой кости и ведут вверх по переднему краю плечелучевой мышцы. После рассечения фасции обнажают сухожилия плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя запястья, между которыми находится лучевая артерия.
Сухожилие плечелучевой мышцы отводят кнаружи, а сухожилие лучевого сгибателя вместе с лучевой артерией отводят кнутри предплечья.
.
Обнажают второй слой мышц: длинный сгибатель большого пальца и квадратный пронатор. После этого кисть поворачивают ладонью книзу (положение пронации), тем самым выводят в рану латеральную часть лучевой кости.
Обнажают кость путем рассечения надкостницы между волокнами квадратного пронатора и длинного сгибателя большого пальца с одной стороны и сухожилием длинного лучевого разгибателя запястья — с другой.
Доступ к локтевой кости осуществляют по ее задней поверхности, где она легко прощупывается. Разрез кожи проходит вдоль прощупываемой кости; через локтевой фасциальный узел между локтевыми сгибателем и разгибателем кисти обнажают кость в верхней трети предплечья.
Через этот межмышечный промежуток обнажают верхнюю треть локтевой кости. Расслаивают глубокий разгибатель пальцев, рассекают надкостницу, отслаивают мышцу и обнажают тыльную поверхность локтевой кости в ее средней и верхней третях.