Классификация и причины возникновения остеомиелита
- Инфицирование кости или костного мозга
- Частота гематогенного остеомиелита снижается во всем мире, и очень редко встречается в индустриальных странах
- Увеличение частоты послеоперационного и посттравматического остеомиелита
- Обычно поражает метафизы длинных трубчатых костей.
- У детей остеомиелит чаще встречается в грудном возрасте, преимущественно у мальчиков
— Острый гематогенный остеомиелит
— Хронический остеомиелит (более 6 нед.) или подострый (см. абсцесс Броди)
— Посттравматический остеомиелит и послеоперационный остеомиелит
— Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит
- Хроническое системное асептическое воспаление неустановленной этиологии
- Многоочаговый
- Пролонгированное течение (2-5% от всех пациентов с инфекционным остеомиелитом)
- Чаще всего встречается среди детей и подростков.
— Склерозирующий остеомиелит Гарре
- Протекает подостро, течение воспалительного процесса вялое
- Имеется выраженный склероз диафизарной части длинной трубчатой кости с небольшими очагами разряжения костной ткани
— Альбуминозный остеомиелит Оллье
- Не дает яркой картины инфекционного заболевания
- В очаге вместо гноя скапливается серозная, богатая белком или муцином жидкость
- При посеве иногда удается высеять стафилококк или стрептококк
— Гематогенное распространение инфекции (на фоне отита, ангины).
— Распространение инфекции с прилежащих тканей (например, урогенитального тракта).
— Прямое бактериальное заражение (пенетрирующие повреждения, пункции, оперативные вмешательства).
Обычно вызван одним патогеном (например, золотистым стафилококком в 30% случаев; у детей часто Haemophilusinfluenza)
Критическое число бактерий для инфицирования резко снижается (на величину в несколько порядков) при наличии чужеродного материала (например, тотальное эндопротезирование, остеосинтетический материал).
Факторы риска остеомиелита:
- (открытые) переломы, инородный материал в области кости, иммуносупрессивное состояние (рак, сахарный диабет, окклюзионные заболевания артерий, прием иммуносупрессантов), постановка постоянных сосудистых катетеров, наркомания
Формирование абсцессов, секвестров и полостей является стандартным признаком хронизации процесса.
Из-за особенностей кровоснабжения особенно восприимчивы к остеомиелиту голень, бедро, плечевая кость, позвонок, верхняя челюсть и нижнечелюстные суставы (одонтогенный остеомиелит или остеомиелит челюсти).
Радионуклидная диагностика остеомиелита
Лабораторные исследования полезны для установления воспалительного процесса и его тяжести. Многочисленные исследования показали, что содержание лейкоцитов в крови не служит чувствительным индикатором.
Однако другие маркёры воспаления, такие, как СОЭ и С-реактивный белок, хотя и не специфичны, но вследствие своей чувствительности могут быть полезны у пациентов с подозрением на эту патологию.
Количество лейкоцитов, СОЭ и концентрация С-реактивного белка должны быть проверены при поступлении и в процессе лечения у всех пациентов. Другие лабораторные исследования можно использовать для контроля функции печени и почек, а также распознавание таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет.
Диагноз и определение этиологии зависят от выделения патогенного микроорганизма из мест повреждения кости, крови или суставной жидкости. У больных с гематогенной формой трудно выделить возбудителя заболевания.
При острой гематогенной форме положительный посев крови отмечают менее чем в 50% случаев. Посевы выделений из свищевого хода не надёжны для предсказания, какие микроорганизмы находятся в поражённой кости.
При хроническом варианте заболевания часто присоединяется внутригоспитальная инфекция, и посев из свищей и язв лишь у половины пациентов совпадает с истинным возбудителем костной инфекции.
При полимикробной микрофлоре посевы из свища ещё менее информативны. Для определения этиологии патологии более важны данные биопсии, которые позволяют определить истинного возбудителя заболевания в 75% случаев.
При гематогенном варианте рентгенологические изменения обычно отражают разрушительный процесс, по крайней мере, на 2 нед запаздывающий относительно инфекционного процесса. Для того чтобы на обычной рентгенограмме выявить изменения, должна произойти потеря от 50 до 75% минерального вещества костного матрикса.
Самые ранние изменения — отёк, периостальное утолщение или возвышение и очаговый остеопороз.
КТ обеспечивает изображение кости и окружающих мягких тканей с более высоким пространственным и контрастным разрешением. Детали деструкции кортикальной части кости, периостит и изменения мягких тканей позволяют провести не только качественную, но и количественную оценку состояния кости (остеоденситометрию).
Ранними находками могут быть интрамедуллярный газ и повышение плотности костного мозга. КТ можно использовать для определения хирургической тактики и для дифференциации острой и хронической формы заболевания.
При хронической форме болезни КТ позволяет лучше, чем обычная рентгенография, визуализировать костную секвестрацию, секвестральную коробку, газ в костно-мозговом канале и гнойные затёки.
Спиральная КТ с мультипланарной реконструкцией более эффективна, чем стандартная КТ, так как позволяет достигать оптимального качества изображения при сокращении времени сканирования за счёт объединения двух тонких срезов — линейного и спирального, что позволяет получать качественные вторичные реконструкции и значительно уменьшать лучевую нагрузку (до 50%).
Трёхмерная реконструкция предоставляет возможность более точно представить картину секвестрации эндостальных разрастаний. Кроме того, она позволяет определить параоссальные скопления жидкости и секвестры.
УЗИ — надёжный, неинвазивный и информативный метод идентификации скопления гноя. С его помощью можно также определить отёк мягких тканей, неровности и дефекты на поверхности кости, костную мозоль, периостальную реакцию, кортикальные секвестры и костные секвестры, лежащие в мягких тканях, скопления жидкости в суставе и параартикулярных тканях.
Методы выбора диагностики остеомиелита
- рентгенологическое исследование
- МРТ.