Остеомиелит грудины — WikiMedSpravka.Ru

Гематогенный остеомиелит

Как правило, развивается в детском возрасте, причем треть пациентов заболевает в возрасте до 1 года. Достаточно редкие случаи развития гематогенного остеомиелита у взрослых на самом деле являются рецидивами болезни, перенесенной в детском возрасте. Чаще поражает большеберцовую и бедренную кости. Возможно множественное поражение костей.

Из удаленного очага воспаления (абсцесс мягких тканей, флегмона, инфицированная рана) микробы с кровью разносятся по организму.

В длинных трубчатых костях, особенно – в их средней части хорошо развита широкая сеть сосудов, в которой скорость кровотока замедляется. Возбудители инфекции оседают в губчатом веществе кости.

При неблагоприятных условиях (переохлаждение, снижение иммунитета) микробы начинают усиленно размножаться, развивается гематогенный остеомиелит. Выделяют три формы заболевания:

Септико-пиемическая форма. Характерно острое начало и выраженная интоксикация. Температура тела поднимается до 39—40°, сопровождается ознобом, головной болью и повторной рвотой.

Возможны потеря сознания, бред, судороги, гемолитическая желтуха. Лицо больного бледное, губы и слизистые оболочки синюшны, кожа сухая. Пульс учащенный, давление снижено.

Селезенка и печень увеличиваются, иногда развивается бронхопневмония.

На 1-2 сутки болезни появляется точно локализованная, резкая, сверлящая, распирающая или рвущая, усиливающаяся при малейших движениях боль в области поражения. Мягкие ткани конечности отечны, кожа горячая, красная, напряженная. При распространении на близлежащие суставы развивается гнойный артрит.

Через 1-2 недели в центре поражения формируется очаг флюктуации (жидкость в мягких тканях). Гной проникает в мышцы, образуется межмышечная флегмона. Если флегмону не вскрыть, она может вскрыться самостоятельно с образованием свища или прогрессировать, приводя к развитию параартикулярной флегмоны, вторичного гнойного артрита или сепсиса.

Местная форма. Общее состояние страдает меньше, иногда остается удовлетворительным. Преобладают признаки местного воспаления кости и мягких тканей.

Адинамическая (токсическая) форма. Встречается редко. Характеризуется молниеносным началом.

Преобладают симптомы острого сепсиса: резкое повышение температуры, тяжелый токсикоз, судороги, потеря сознания, выраженное снижение артериального давления, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Признаки костного воспаления слабые, появляются поздно, что затрудняет постановку диагноза и проведение лечения.

Остеомиелит

Остеомиелит (от лат. osteon кость myelos костный мозг itis воспаление) – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество).

По статистике, остеомиелит после травм и операций составляет 6,5% всех болезней опорно-двигательного аппарата. Чаще поражает бедренную и плечевую кость, кости голени, позвонки, нижнечелюстные суставы и верхнюю челюсть.

После открытых переломов диафиза трубчатых костей посттравматический остеомиелит возникает в 16,3% случаев. Мужчины болеют остеомиелитом чаще женщин, дети и пожилые – чаще людей молодого и среднего возраста.

Выделяют неспецифический и специфический остеомиелит. Неспецифический остеомиелит вызывают гноеродные бактерии: золотистый стафилококк (90% случаев), стрептококк, кишечная палочка, реже – грибки. Специфический остеомиелит возникает при туберкулезе костей и суставов, бруцеллезе, сифилисе и т. д.

В зависимости от пути, которым микробы проникают в кость, различают эндогенный (гематогенный) и экзогенный остеомиелит.

При гематогенном остеомиелите возбудители гнойной инфекции заносятся через кровь из удаленного очага (фурункул, панариций, абсцесс, флегмона, инфицированная рана или ссадина, тонзиллит, синусит, кариозные зубы и пр.).

При экзогенном остеомиелите инфекция проникает в кость при ранении, операции или распространяется с окружающих органов и мягких тканей.

В начальных стадиях экзогенный и эндогенный остеомиелит различаются не только по происхождению, но и по проявлениям. Затем отличия сглаживаются и обе формы болезни протекают одинаково. Выделяют следующие формы экзогенного остеомиелита:

  • посттравматический (после открытых переломов);
  • огнестрельный (после огнестрельных переломов);
  • послеоперационный (после проведения спиц или операций на костях);
  • контактный (при переходе воспаления с окружающих тканей).

Как правило, остеомиелит вначале протекает остро. В благоприятных случаях заканчивается выздоровлением, в неблагоприятных – переходит в хронический.

При атипичных формах остеомиелита (абсцессе Броди, альбуминозном остеомиелите Оллье, склерозирующем остеомиелите Гарре) и некоторых инфекционных болезнях (сифилисе, туберкулезе и др.

) острая фаза воспаления отсутствует, процесс носит первично-хронический характер.

Проявления острого остеомиелита зависят от пути проникновения инфекции, общего состояния организма, обширности травматического поражения кости и окружающих мягких тканей. На рентгенограммах изменения видны спустя 2-3 недели с начала заболевания.

Остеомиелит ребер, лопатки, грудины: различают острый и хронический остеомиелит ребер, грудины и лопатки,

Различают острый и хронический остеомиелит ребер, грудины и лопатки, а по происхождению выделяют гематогенный и травматический воспалительный процесс в костях грудной стенки.

Гематогенный остеомиелит возникает в результате заноса в кость кровяным путем инфекционного начала из первичного, чаще скрыто протекающего в организме очага.

В то же время при травматическом остеомиелите гнойный процесс в кости является осложнением повреждения.

Таким образом, основу раневого остеомиелита составляет раневой процесс, течение которого зависит как от внешних, так и внутренних факторов.

Острый гематогенный остеомиелит ребер, грудины и лопатки встречается не часто, обычно у детей до 15 лет. В клинической практике ведущее место занимает остеомиелит этих костей травматического происхождения.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Шаткость походки при шейном остеохондрозе

По данным опыта Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. остеомиелит костей, входящих в состав грудной клетки, наблюдался у 7,3% раненных, причем в случаях повреждений костей частота этого осложнения составляла 31,9% (Рывлин Я.Б., 1950).

Важнейшее значение в последующем развитии остеомиелита имеет степень радикальности первичной хирургической обработки раны и в первую очередь поврежденных костей. Не случайно наиболее часто остеомиелит возникает при сложном раневом канале, когда в силу особенностей анатомического строения этой области радикальное выполнение операции затруднено.

Формированию инфекционного процесса в костях способствуют обширные нагноения в мягких тканях с образованием гнойных затеков.

Это особенно характерно в случаях широкого размозжения мягких тканей по ходу раневого канала, когда во время первичной хирургической обработки трудно дифференцировать нежизнеспособные тканевые структуры.

Костные отломки, утратившие связь с надкостницей и неудаленные во время операции, превращаются в дополнительные очаги инфекции. Иногда причиной развития гнойного процесса в костях может являться эмпиема плевры.

Остеомиелит ребер. Острый остеомиелит ребер гематогенного и, преимущественно травматического происхождения, составляет примерно 10-12% больных, госпитализированных в гнойные отделения. В передних отделах ребер процесс протекает более благоприятно.

В тех участках, где мышечные пласты развиты больше, остеомиелит принимает более длительное и тяжелое течение. По данным Б.Э.Линберга (1960) при остеомиелите ребер чаще наблюдаются полимикробная флора с преобладанием стрептококка и стафилококка.

Остеомиелитический процесс в ребрах происходит чаще всего в виде краевого воспаления кортикального слоя с образованием небольших плоских секвестров. Обнажается губчатое вещество и гнойная инфильтрация проникает в глубину кости.

Реакция надкостницы с разрастанием ее и образованием костной коробки около секвестров более выражена в задних отделах ребер под толстым слоем мышц. В случаях множественного остеомиелита в ребрах нередко возникновение межреберных костных перемычек, вплоть до образования почти сплошного костного панциря.

Очень часто при развитии остеомиелита ребер в воспалительный процесс вовлекается париетальная плевра с формированием параплевральных абсцессов, содержащих секвестры и то или иное количество гноя.

Неудаленные своевременно костные секвестры способствуют переходу острого остеомиелита в хронический с образованием свищевых ходов с отверстиями на поверхности кожи.

В окружающих мягких тканях происходит обильное разрастание плотной рубцовой соединительной ткани.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а остеомиелита ребер довольно характерна. На фоне казалось бы благоприятного течения ранения груди у больных появляется высокая температура при отсутствии каких-либо явлений со стороны легких.

Пострадавшие предъявляют жалобы на резкие боли в месте возникновения гнойника, усиливающиеся при глубоком вздохе. Вскоре в этой области появляется припухлость и краснота, болезненные при пальпации.

Гнойник нередко имеет тенденцию к распространению по ходу ребра под фасцией с задержкой его самостоятельного прорыва.

В более поздние сроки, при наличии сформированного свища, из которого выделяется гной, температура бывает нормальной и повышается лишь при сужении или закрытии свищевого хода.

Диагноз осложнения уточняется с помощью осторожного зондирования, фистулографии и лучевых методов исследования.

При зондировании свища пуговчатый зонд упирается в обнаженное от надкостницы ребро или нащупывает секвестр, что с очевидностью подтверждает характер патологического процесса.

Фистулография свищевого хода указывает на явную связь свища с костью и особенно надежна в диагностике сложных форм остеомиелита ребер.

Лучевые методы исследования имеют важнейшее значение. Первыми рентгенологическими признаками остеомиелита являются появления мелких очагов деструкции, занимающих краевое положение, и периостальных наслоений. Однако даже эти ранние симптомы появляются только спустя 2-3 недели после возникновения патологического процесса.

В дальнейшем деструктивные изменения нарастают, происходит некротизация и секвестрация значительных участков кости. Переход в хроническую стадию характеризуется развитием значительного реактивного склероза вокруг участков деструкции и увеличением периостальных наслоений.

Раннему выявлению, уточнению характера, выраженности и протяженности патологического процесса способствует томография.

Высокой разрешающей способностью обладает компьютерная томография. Однако в связи со сложным ходом ребер их изображение на каждом из отдельных аксиальных срезов оказывается фрагментированным, что затрудняет оценку состояния ребер.

На современных компьютерных томограммах это препятствие преодолевается благодаря использованию программы, позволяющей строить объемное изображение всей грудной клетки.

Новые перспективы в диагностике остеомиелита ребер открывает магнитно-резонансная томография, дающая возможность оценивать состояние самого костного мозга.

Л е ч е н и е о с т е о м и е л и т а р е б е р должно быть оперативным. Консервативные методы обычно не дают положительных результатов и затягивают период лечения.

Операцией выбора при остеомиелите является резекция ребра в пределах здоровых тканей. Выскабливание ребра острой ложечкой и другие нерадикальные операции приводят к 70% рецидивов (Линберг Б.Э., 1960).

Операция сводится к следующему. Под местной тримекаиновой анестезией производят разрез длиной 10-15 см по ходу ребра, обходя свищевое отверстие снизу. Вверх отделяют кожно-мышечный лоскут и обнажают пораженное ребро.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Мясников о лечении артроза - Советы Артролога

Последнее пересекают под надкостнично на уровне неизмененных тканей с двух сторон щипцами Листона. Одновременно удаляют все мягкие ткани в области свищевого хода. Рана дренируется силиконовой трубкой и зашивается наглухо.

Исходы хирургического лечения остеомиелита ребер, как правило, благоприятные.

Остеомиелит грудины. Остеомиелит грудины при ранениях и заболеваниях груди встречается в 0,8-1,5% случаев. Относительная редкость этого осложнения, в частности, при травме груди, объясняется тем, что такие повреждения обычно сопровождаются тяжелой травмой жизненно важных органов с гибелью пострадавших на месте происшествия.

Изолированный остеомиелит грудины выявляется не часто. Он возникает, как правило, вследствие перехода гнойного процесса с реберных хрящей. Патологические изменения характеризуются диффузионным поражением губчатой стромы грудной кости с выраженной периостальной реакцией как передней, так и задней ее поверхности.

Остеомиелит грудины может осложняться развитием позадигрудинного абсцесса, переднего медиастинита, перикардита или параплеврита. Гной в таких случаях обычно прокладывает себе путь к передней поверхности грудной клетки вдали от очага поражения.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а остеомиелита грудины характеризуется вялостью течения, стойкостью свищей, наклонностью к многократным рецидивам. Диагноз при наличии свища или раны, расположенной в области грудины, не вызывает затруднений. С целью уточнения патологического процесса полезными оказываются лучевые методы исследования, включая фистулографию.

Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е остеомиелита грудины должно начинаться по возможности раньше, до развития опасных осложнений. Операция заключается в резекции пораженного участка кости путем последовательного выкусывания его щипцами Люэра.

В ряде случаев для полного удаления секвестров и дренирования загрудинных гнойников требуется пересечение грудины в поперечном или продольном направлении.

Вмешательство заканчивается надежным дренированием гнойника двухпросветными силиконовыми трубками с последующим промыванием раны антисептическими растворами.

Остеомиелит лопатки. В годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. остеомиелит лопатки огнестрельного происхождения встречался у 2,8% раненных в грудь, причем, у 1/3 из них имелись повреждения лопатки. Гематогенные остеомиелиты этой области встречаются крайне редко.

Отсутствие в то время на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи лучевых методов исследования существенно затрудняло диагностический процесс. Так, во время первичной хирургической обработки раны груди перелом лопатки был достоверно установлен лишь в 11% наблюдений (Рывлин Я.Б., 1950).

Поэтому и оперативное вмешательство в таких случаях сводилось к рассечению ран и удалению явно нежизнеспособных, главным образом, мягких тканей. У 25% раненых обработки раны вообще не производилось.

Неудовлетворительная в целом иммобилизация и неполноценная обработка ран несомненно способствовали развитию остеомиелита лопатки.

Бактериологическое исследование мазков из свищевых ходов, полостей, омертвевших фрагментов костей у больных показало, что наиболее часто встречающейся микрофлорой были стафилококки, стрептококки, протей, кишечная палочка и др., как правило, в различных сочетаниях.

К л и н и к а и д и а г н о с т и к а . В первые сутки после ранения на фоне явлений воспалительного процесса в ране в целом обычно трудно выявить начинающиеся проявления инфекции в кости. Лишь при затухании острых посттравматических изменений в тканях клиническая картина травматического остеомиелита лопатки становится более явной.

Общее состояние пострадавших постепенно стабилизируется, нормализуются функции дыхания и кровообращения, однако сохраняется субфебрильная температура тела. Уменьшается воспалительная припухлость краев раны. При этом появляется неравномерный рост грануляций, они более пышны в глубоких отделах раны.

Отмечается обильное гноеотделение, необычное для нормального хода заживления раны. Формируется стойкий свищ, идущий по направлению к пораженной кости.

Осторожное зондирование свищевого хода позволяет определить на дне обнаженную кость, что подтверждает предположение о наличии остеомиелитического процесса.

Если в этот период не выполнено хирургическое вмешательство неизбежно процесс переходит в хроническую стадию.

Рана заживает, но поблизости от рубца или на нем формируются один или несколько свищевых ходов, идущих от кости. Через свищи постоянно отделяется умеренное количество гноя.

Уточнению характера патологического процесса в значительной степени способствуют лучевая диагностика, включая фистулографию.

Л е ч е н и е о с т е о м и е л и т а л о п а т к и должно быть только оперативным. Операцией выбора является резекция пораженной части лопатки в пределах здоровых тканей под общим обезболиванием. Секвестрэктомия и некрэктомия являются атипичными костными операциями и, по нашему мнению, не должны иметь широкого распространения при остеомиелите лопатки.

Техника оперативного вмешательства во многом зависит от локализации процесса.

Резекция части тела лопатки выполняется из разреза длиной 15-20 см вдоль ее внутреннего края. В случаях необходимости субтотальной резекции лопатки рассечение тканей производят от уровня отхождения ости до нижнего ее угла.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Рассекающий остеохондрит коленного сустава

Пересекают трапецевидную и ромбовидную мышцы, нижний угол лопатки приподнимают крючком и удерживают в таком положении. Пораженную часть лопатки резецируют щипцами Листона или перепиливают проволочной пилой. Широко иссекают все свищевые ходы мягких тканей.

Рану дренируют силиконовыми трубками и послойно зашивают наглухо.

Резекция ости или акромиального отростка сводятся к следующему. Разрез выполняют по ходу акромиона или ости. Трапецевидную мышцу отсекают от места ее связи с надкостницей.

При подходе к ости следует отделить от надкостницы и дельтовидную, и подлопаточную мышцы. С помощью плоского долота иссекают пораженную часть акромиона на всю глубину. Так же резицируют лопаточную ость. Иссекают свищи и рубцы.

Рану дренируют и зашивают наглухо. После завершения операции конечность следует иммобилизировать гипсовым лонгетом.

Благоприятному исходу лечения в послеоперационном периоде способствуют физиотерапевтические методы и ранняя лечебная гимнастика. Исход хирургического лечения остеомиелита лопатки, как правило, благоприятный.

Сердце и сосуды

Основу настоящего сообщения составляют некоторые итоги наших многолетних наблюдений по ведению ближайшего послеоперационного периода у 1000 больных (за последние четыре года), оперированных в условиях искусственного кровообращения.

У больных, перенесших операцию на сердце, в послеоперационном периоде нередко развиваются тяжелые осложнения, требующие интенсивной терапии. Не имея возможности подробно остановиться на всех вопросах ведения осложненного послеоперационного периода, мы рассмотрим лишь принципы лечения некоторых наиболее важных осложнений.

При развитии острых расстройств кровообращения лечение в первую очередь должно быть направлено на поддержание ОЦК, улучшение нагнетательной способности сердца и периферической циркуляции.

Терапия успешна лишь при комплексном воздействии на все звенья нарушения гемодинамики— венозный приток, сократительную способность миокарда, отток из желудочков. Нормализация этих показателей в подавляющем большинстве случаев приводит к улучшению состояния больных.

Если синдром низкого сердечного выброса обусловлен гиповолемией — простое увеличение ОЦК повышает сердечный выброс и устраняет явления циркуляторной гипоксии.

При преобладании миокардиального компонента с повышением центрального венозного давления и явлениями периферического спазма применение средств инотропного действия, вазоднлятаторов и больших доз кортикостероидов позволяет уменьшить нагрузку на сердце и повысить минутный объем.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Остеохондроз корешковый синдром

Следует подчеркнуть огромную важность улучшения периферического кровообращения в подобных случаях. Независимо от причины низкого сердечного выброса улучшение периферической циркуляции уменьшает нагрузку на сердце. нормализует тканевый газообмен и предотвращает развитие метаболического ацидоза.

Сердечная недостаточность. обусловленная несоответствием между потребностью в кислороде и доставляемым количеством его из-за чрезмерной работы дыхательных мышц, устраняется с помощью управляемого дыхания, позволяющего снизить потребность в кислороде на 10—30% и создать более благоприятные условия для сердечной деятельности.

При развитии дыхательной недостаточности лечебные мероприятия направлены на обеспечение эффективной вентиляции— стимуляция кашлевого рефлекса (чрескожная катетеризация трахеи), увлажненные кислородные ингаляции, аэрозольтерания и т. п.

При обтурационной недостаточности. в случаях неэффективности вышеперечисленных лечебных мероприятий, применяется бронхоскопия и трахеотомия.

Показания к наложению трахеостомы ограничены, ее следует применять при условии длительной задержки мокроты и при неэффективной вентиляции, когда все другие попытки устранить дыхательную недостаточность оказываются безуспешными.

При любой форме тяжелых нарушений дыхания. протекающих с признаками гнповентиляции (при РСО2 более 50 мм рт.

ст.), не поддающихся консервативной терапии, необходимо применять искусственную вентиляцию легких. Управляемое дыхание в основном проводится нами в режиме гипервентиляции, что позволяет не применять мышечных релаксантов, сохранять кашлевой рефлекс и контакт с больным.

При развитии осложнений со стороны головного мозга лечение направлено на поддержание стабильной гемодинамики и газообмена, проведение дегидратационной терапии, наружного охлаждения.

При наличии у больного коматозного состояния, судорог, нарушений со стороны дыхания и т.п. необходимо начинать управляемое дыхание. В случаях воздушной эмболии большую помощь может оказать декомпрессия в условиях барокамеры.

Эффективность этого метода зависит от своевременности его применения.

Следует подчеркнуть, что у кардиохирургических больных искусственная вентиляция легких, наряду с другими лечебными мероприятиями, является мощным терапевтическим фактором в лечении гипоксических поражений мозга, сердечной и дыхательной недостаточности.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Горчичники при остеохондрозе шейного отдела

Тромбоз глубоких вен

Осложнения после шунтирования сердца случаются достаточно редко, и обычно они связаны с воспалением или отечностью. Еще реже открывается кровотечение из раны.

Воспалительные процессы могут сопровождаться высокой температурой, слабостью, болью в груди, суставах, нарушением ритма сердца. В редких случаях возможны кровотечения и инфекционные осложнения.

Воспаления могут быть связаны с проявлением аутоиммунной реакции – иммунная система может так отреагировать на собственные ткани.

Редко встречающиеся осложнения АКШ:

  1. Несращение (неполное сращение) грудины;
  2. Инсульт ;
  3. Инфаркт миокарда ;
  4. Тромбоз ;
  5. Келоидные рубцы;
  6. Потеря памяти;
  7. Почечная недостаточность;
  8. Хронические боли в области, где была проведена операция;
  9. Постперфузионный синдром.