Разрыв сухожилия разгибателя пальца — лечение

Разрывы сухожилий сгибателей пальцев

В зависимости от нарушения целостности кожных покровов, разрывы сухожилий могут быть открытыми и закрытыми.

Открытым повреждениям чаще всего предшествуют ранения колющими и режущими предметами. Закрытые разрывы наиболее часто встречаются в спорте, когда сухожилие разрывается вследствие неадекватного его натяжения.

Также разрывы классифицируют на полные и частичные в зависимости от количестватравмированных волокон. Полные разрывы гораздо труднее поддаются лечению.

Повреждение только одного сухожилия называется изолированным, а нескольких — множественным. О сочетанных повреждениях говорят в том случае, когда, помимо сухожилий, травмируются другие анатомические структуры: нервы, кровеносные сосуды, мышцы.

Также очень важным для выбора тактики лечения является разделение разрывов сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев рук на свежие (не более 3 суток с момента травмы), несвежие (от 3 дней до 3 недель) и застарелые (более 21 дня).

При восстановлении сухожилия длинного сгибателя первого пальца необходимо следовать принципам, описанным выше.

Процент разрывов после восстановления сухожилия длинного сгибателя выше (обусловлено плохим кровоснабжением), рекомендуется восстановление с использованием нескольких нитей.

Косую блоковидную связку следует сохранить для предупреждения деформации по типу тетивы лука. Помните, что косая связка проходит от локтевой поверхности проксимально (где она граничит с кольцевидной связкой А1) до лучевой поверхности дистально (здесь она граничит со связкой А2).

Сухожилие длинного сгибателя первого пальца часто трудно вывести при сокращении вне первого пальца:

• До выполнения расширенного разреза при извлечении конца сухожилия можно попробовать метод пупочного катетера, описанный выше.
• Проксимальный конец сухожилия сгибателя лучше искать на уровне запястья под лучевым сгибателем кисти (чем на ладони).

1. В зависимости от того, если ли нарушение целостности кожных покровов, различают открытые и закрытые повреждения кисти. Закрытые, в свою очередь, делятся на травматические и спонтанные, когда причина неизвестна, вернее, она кроется внутри, в дегенеративных изменениях.
2. По количеству поврежденных сухожилий пальцев рук выделяют изолированные (одиночные) и множественные травмы. Если же имеется повреждение других структур – мышц, костей, сосудов, нервов – травма называется сочетанной.
3. Характер и сила травмирующего агента определяет, частичный или полный разрыв имеет место быть.
4. Сроки наличия имеющейся проблемы с кистью принимаются во внимание при делении повреждений сухожилий пальцев на свежие (0-3 суток), несвежие (4-20 суток) и застарелые (3 недели и более).

Пациенты обращаются к нам с жалобами на нарушение активности того или иного пальца. Боль может пройти, а вот невозможность согнуть палец остается, что и заставляет прийти к доктору.

Кисть имеет две мышцы, сгибающие пальцы, однако из которых лежит глубоко, а другая – поверхностно. Чтобы выявить, повреждены ли сухожилия и какие, врач-травматолог проводит несложный диагностический прием.

• Если у Вас не сгибается ногтевая фаланга, значит, травмирован глубокий сгибатель пальцев.
• Если при фиксированной основной (первой) фаланге две остальные не сгибаются, значит, задеты сухожилия обеих мышц, сгибающих пальцы кисти. Возможность согнуть прямой палец остается, так как за это отвечают мелкие межкостные и червеобразные мышцы.
• Если поврежден только поверхностный сгибатель пальцев, то функция пальца не нарушается, потому как его работу компенсирует глубокий сгибатель.

Лечение заключается только в проведении операции. В остром периоде врач попытается сшить сухожилие.

Существует множество разновидностей сухожильных швов, многими из которых наши хирурги владеют. В случае застарелого повреждения или неэффективности выполненной операции проводится тендопластика – замещение сухожилия трансплантатом.

После травмы сухожилия пальцев рук, которые сгибают их, нужна обездвиживающая повязка на кисть и предплечье на 3 недели.

Анатомия разгибателей пальцев несколько другая. От мышцы, разгибающей палец, отходит сухожилие.

Оно делится на 3 части: центральная – крепится к основной фаланге, а две боковых – к ногтевой. Таким образом, результат травмы будет напрямую зависеть от того, какая порция сухожилия повреждена.

Если это боковые части, то ногтевую фалангу пациент не может разогнуть и палец выглядит как молоточек. Когда задета центральная порция, наблюдается переразгибание дистального межфалангового сустава.

Такой палец образно называют «бутоньерка». Если зона повреждения сухожилий пальцев рук лежит выше, палец принимает согнутое положение и человек не способен его самостоятельно разогнуть.

Благодаря тому, что концы сухожилия разгибателей пальцев кисти далеко не расходятся, можно добиться их сращения и без операции, наложив гипсовую повязку. Для каждого из уровней повреждения характерно свое положение фиксации.

Однако мы не можем достоверно знать, срослись ли концы сухожилий, есть ли для этого условия, поэтому на сегодняшний день оперативной тактике отдается предпочтение.

Рану открывают и обильно орошают теплым физраствором, затем обкладывают стерильными простынями, на плечо накладывают жгут. Сначала конечность поднимают выше уровня сердца для обеспечения венозного оттока, затем накладывают эластичный бинт от кончиков пальцев вверх.

В норме у взрослого давления поднимается до 250 мм рт. ст. После этого эластический бинт снимают.

Жгут может оставаться на руке в течение 1—1,5 ч. Затем его снимают минут на 15, чтобы потом наложить опять на 1 час.

Разрез делается для расширения границ раны. Но надо следить, чтобы эти разрезы соответствовали анатомическому строению, соответствовали кожным складкам, образующимся при сжатии ладони и не пересекали кожные складки запястья. Неправильно сделанный разрез может привести к значительной деформации.

Конечность приподнята до уровня плеча или выше. Частые упражнения для плеча и локтя.

Если пациент жалуется на боли или периодические ощущения пульсации, необходимо обследовать рану. Полная иммобилизация — 4 нед.

Затем шина удаляется и больной начинает понемногу двигать рукой. Через неделю движение становится более активным, упражнения усложняются и продолжаются еще 3 нед.

Консервативное лечение

Обычно лечение травмы «молоткообразный палец» является нехирургическим. Если нет перелома, то на травмированный сустав накладывают шину (рис.

3) в течении 6-8 недель, после которых еще 4-6 недель шину необходимо накладывать только на ночь. Самое главное условие — это непрерывное использование шины в первые 6 недель.

Ее нельзя снимать даже в душе. В противном случае только начавшиеся срастаться концы сухожилия опять разорвутся и процесс заживления начнется сначала, что значительно увеличит сроки выздоровления.

Хирургическое лечение

Хирургия используется в редких случаях. Один из случаев — когда консервативноеконсервативный(лат.

conservativus, от conservo сохранять) в медицине — не связанный с хирургическим вмешательством (о методе лечения).
.

нажмите для подробностей.

лечение слишком болезненно. Когда палец совсем слабый и при любом неловком движении затрагивание кончика пальца причиняет боль (например при засовывании руки в карман).

Второй случай — отрывной перелом. В этом случае отломки необходимо зафиксировать.

Для этого используется тонкая металлическая спица, которая вставляется таким образом, что фиксирует не только отломки, но и дистальный межфаланговый сустав (рис. 4).

Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи.

Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме.

После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию.

Наиболее частые повреждения. При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка.

При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом.

При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании.

Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель.

Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация).

При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис. 3).

Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально.

Лечение.

При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно.

На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок.

Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.

В чем причина повреждения?

• Чаще всего сгибатели страдают от разреза острым предметом. На пальцах есть специальные складки в местах сгиба, там сухожилья находятся непосредственно под кожей и легко пересекаются даже при неглубоком порезе.
• Намного реже сухожилье сгибателя может оторваться при резкой нагрузке на согнутый палец без повреждения кожи. Есть такой термин “jersey finger”, он пришел из регби, где мощные дяди хватают друг друга за форму (jersey) так сильно, что отрывают сухожилья сгибателей от кости.

В целом, разрывы сухожилий могут иметь травматический и дегенеративный характер.

Различают прямой и непрямой механизм разрыва сухожилия. Прямой механизм зачастую обусловлен сильным ударом в область сухожилия (например, после падения) или ранением (ножевым) и сочетается с повреждением кожных покровов.

В спорте доминирует непрямой механизм разрыва сухожилия, при котором даже незначительная нагрузка на палец, находящийся в разогнутом состоянии, может привести к травме. Соблюдая ряд простых правил, вы можете минимизировать риск получения спортивной травмы.

Различают частичные
(растяжение) и полные (разрыв) повреждения
связок.

В
отличии от ушибов механизм чаще непрямой
— чрезмерное натяжение связки с разрывом
части волокон. При частичных разрывах
связка продолжает выполнять функцию и
патологическая подвижность в суставе
не наблюдается. В норме волокна связок
практически не растяжимы и термин
«растяжение» не следует считать
правильным.

При наличии резаной раны в проекции сухожилий сгибателей следует выполнить ревизию. Частичное повреждение (недиагностированное) при осмотре может обеспечить нормальную функцию, а затем порваться позже, если пациент продолжает пользоваться кистью.

Необходим подробный анамнез, касающийся механизма повреждения. Это даст полезную информацию о вероятности повреждения и необходимости операции:

• Положение кисти в момент травмы
• Характер ранения (например, нож, стекло, металл и т. д.).

Повреждение сухожилий сгибателей при разогнутых пальцах в момент травмы обычно сочетается с пересечением одного или обоих сосудисто-нервных пучков (с необходимостью восстановления сосудов).

Пересечение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей с сохраненной чувствительностью обычно означает, что травма была получена в момент полного сгибания пальцев. При сильном сгибании пальца пальцевые нервы смещаются в латеральном направлении и к тылу и поэтому не повреждаются.

Повреждение сухожилия сгибателя при полном сгибании пальца в момент травмы (например, повреждение при обороне, в попытке схватить лезвие ножа нападающего), когда мышца напряжена и сухожилие на пальце укорочено, приведет к максимальной ретракции сухожилия, и восстановление будет более трудным.

Сухожилие, вероятно, сократится по ходу сухожильного влагалища (и поэтому его будет трудно достать). Для восстановления сухожилия потребуется полностью согнуть палец (затрудняет наложение шва между блоковидными связками).

Продолжаются споры по поводу лечения частичного повреждения сухожилий сгибателей.

Проведение осевого шва в частично поврежденное сухожилие сгибателя может ослабить его и увеличить объем (с уменьшением скольжения).

Определить необходимость восстановления сухожилий сгибателей при пересечении его на 60% или более.

Небольшое повреждение может быть обработано путем устранения неровностей для облегчения скольжения.

Иногда полное пересечение сухожилия с аккуратном швом «конец в конец» лучше попыток восстановления значительного пересечения с выбуханием и отсутствием возможности скольжения в сухожильном влагалище.

• Спорт (разрыв сухожилий глубоких сгибателей)
• Хронический теносиновит (например, ревматоидный артрит)
• Частичное повреждение сухожилий
• Разрыв от трения о костные выступы (например, остеоартрит ладьевидно-трапеции-трапециевидного сустава, остеоартрит головки локтевой кости)
• Подагра
• Ревматизм.

Чем поможет кистевой терапевт?

• Приложить холод, поднять по-выше и обратиться к врачу. При повреждении кожи осмотр специалистом особенно важен для правильной обработки раны и профилактики возможных осложнений, даже если ушивание кожи не требуется.
• При необходимости хирургического вмешательства незамедлительное обращение к кистевому хирургу. Чем раньше выполнен шов сухожилья, тем лучше результаты лечения.

• Хирургия – это только полдела. Реабилитация очень важна и необходима для всех пациентов с повреждением сгибателей
• Специфическая кистевая реабилитация для разработки пальцев после повреждения сгибателей включает в себя изготовления индивидуальных ортезов, выполнение специальных упражнений, работу с рубцами. При занятиях со специалистом рука чувствует себя лучше с каждым разом, а человек вдохновляется на дальнейшую работу.

• Подтвердить наличие проблемы, определить объем повреждения: задеты ли нервы или другие важные структуры.
• Лечение зависит от типа повреждения. Возможны варианты:
  —  Двигать пальцами и ни о чем не беспокоится,
  —  Кистевая терапия,
  —  Ортез или гипс, ограничивающий движения,
  —  Выполнение операции для восстановления поврежденных структур

Разрезы кожи

Осуществил, доступ к сухожильному влагалищу сгибателя, используя разрез по Bruner или среднебоковой доступ.

Подтверждение отрыва глубокого сгибателя:

• Имбибиция кровью и гематома.
• После вскрытия передней стенки сухожильного влагалища между связками А4 и А5 видно, что сухожилие глубокого сгибателя не прикреплено к основанию дистальной фаланги.

Вывести сухожилие глубокого сгибателя и зафиксировать (без натяжения) подкожной инъекционной иглой.

Реинсерция сухожилия глубокого сгибателя

Существует несколько способов подшивания сухожилия глубокого сгибателя к месту прикрепления в основании ногтевой фаланги.

Методика съемного шва

Формируют два параллельных канала в ногтевой фаланге косо от основания через ногтевую пластинку на тыльную поверхность, используя обломанные инъекционные иглы, проведенные по спице, как по направителю.

Наложить по дистальному концу сухожилия глубокого сгибателя несколько осевых швов, срезать иглу.

Провести нити осевого шва через инъекционные иглы и завязать на пуговице или марлевом шарике на тыле ногтевой пластинки.

Удалить съемный шов через 6-8 недель после операции, в зависимости от степени заживления (у пожилых, диабетиков и курильщиков сохранять дольше).

Недостатки:

• Может привести к деформации ногтевой пластинки.
• Может инфицироваться.
• Возможно повреждение пациентом, неопытным врачом-стажером, медсестрой.
• Сухожилие после удаления нити может оторваться, особенно при плохом заживлении ран.

Внутренняя фиксация к дистальной фаланге

Формируют поперечный канал через основание дистальной фаланги, вводят инъекционную иглу (дрелью или по спице). Прошивают дистальный конец сухожилия глубокого сгибателя, несколько раз проведя осевую нить, и иглу отрезают. Проводят концы нити по игле в канал, удаляют иглу, натягивают нить и завязывают, фиксируя сухожилие к кости.

• Технически сложнее, чем съемный шов.

• Скрыт и не подвержен воздействию
• Труднее оторвать сухожилие (если только нить не порвется или узел не развяжется).

Якорная фиксация к кости

Маленькие костные якоря могут быть использованы для восстановления сухожилия глубокого сгибателя к дистальной фаланге.

Проводится очень осторожно: малое количество костной массы требует точности восстановления. Прочность фиксации может быть недостаточной.

Лечение.

Лечение разрывов сухожилия разгибателей пальцев кисти может проводиться при помощи оперативного вмешательства или без него.

Консервативное лечение подразумевает наложение гипсовой лангеты сроком минимум на 6 недель. Фиксация пальца осуществляется либо в «пишущем» положении, либо в положении избыточного разгибания. Это зависит от уровня разрыва и наличия повреждения костей. Кроме того, гипсовая лангета может накладываться только при свежих разрывах.

Следует знать! Консервативное лечение, подразумевающее наложение гипса, возможно только при определенных видах разрывов сухожилия. В каждом конкретном случае вопрос о возможности такого лечения решает лечащий врач.

Однако чаще всего лечение таких травм оперативное. Важно знать, что операция в области дистального межфалангового сустава имеет несколько худший прогноз. Это связано с тем, что кровоснабжение дистальных отделов пальца осуществляется более мелкими сосудами и легко нарушается, а сухожильные волокна постепенно становятся тоньше.

• Это зависит от множества факторов. Отягощающие обстоятельства могут быть следующие:
  —  Есть повреждение нерва или перелом кости,
  —  Длительный период от повреждения до операции,
  —  Индивидуальная предрасположенность к образованию грубых рубцов,
  —  Есть разможжение тканей,
  —  Есть трудности с посещением кистевого терапевта, недостаточная вовлеченность пациента в процесс лечения, слабая мотивация к выздоровлению.

Локализация повреждения также влияет на исход лечения. Разрезы на пальцах заживают с бОльшими трудностями, в отличие от порезов на предплечье.

Выделяют различные зоны повреждения сгибателей, красным выделена так называемая «ничейная земля» (no man’s land), потому что тугоподвижность после шва в этой зоне – очень частая проблема, которая сводит на нет все старания по восстановлению сухожилья.

• Также существует много других разных факторов, которые помогут или помешают иметь подвижную и чувствительную руку, а не скованную и болезненную.
• После повреждения сухожилий сгибателей большинство людей все равно теряют часть движений в кисти, несмотря на все старания в лечении. Реальность такова, что есть элемент удачи в успешном результате лечения. В любом случае рука будет работать лучше после операции, чем без нее. Так что трудности лечения – это не повод от него отказываться.

• Это зависит от того, что же случилось. В отличие от других частей тела, пересеченные сухожилья сгибателей пальцев не заживают самостоятельно.
• При перерезанном сухожилье человек не может согнуть палец.
• При частичном повреждении сухожилье имеет шансы на самостоятельное заживление, но может порваться через неделю-другую после травмы или припаяться к стенкам синовиального канала и перестать работать.
• При отсрочке лечения ситуация значимо усложняется – требуется не одна, а две операции и в два раз больше времени на восстановление.

 Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии 40000 рублей за каждый этап

Симптоматика повреждения определяется, прежде всего, локализацией разрыва.

Повреждение сухожилий на передней поверхности кисти или пальцев сопровождается нарушением функциисгибания, вследствие чего пальцы находятся в переразогнутом состоянии. И, наоборот, при травмах задней поверхности кисти страдает функция разгибания одного или нескольких пальцев.

Повреждение нервов может привести к онемению пальцев и другим нарушениям чувствительности.

Если вы обнаружили у себя один из вышеперечисленных симптомов, немедленно обращайтесь к врачу. Свежие разрывы гораздо легче поддаются лечению, чем застарелые.

Повреждения сухожилий определяются после проведения стандартных диагностических тестов, в ходе которых спортивный врач просит пациента согнуть и разогнуть пальцы рук в той или иной последовательности.

Диагностика может быть дополнена проведением рентгенологического исследования.

Консервативное лечение зачастую является неэффективным, поэтому основной метод лечения – хирургический. Он заключается в рассечении кожи и сшивании концов разорванного сухожилия.

Реабилитация после разрыва сухожилия пальца кисти включает пассивные упражнения, лфк и физиотерапию.

Срок восстановления – 2–3 месяца.

При разрывах или отрывах наблюдаются следующие симптомы:

• При повреждении сухожилий на ладонной поверхности кисти или пальцев наблюдается нарушение функции сгибания, из-за чего пальцы находятся в переразогнутом состоянии
• При травмах тыльной поверхности кисти повреждается функция разгибания одного или нескольких пальцев
• Онемение пальцев и другие нарушения чувствительности (при повреждении нервов)
• Деформация пальцев
• Отек
• Кровоизлияние
• Нарушение целостности сухожилий
• Видимое повреждение мягких тканей (открытая форма травмы)

Лечение
СДС проводится в соответствии с ведущими
механизмами патогенеза в каждом из
периодов течения.

Противошоковое лечение. Основано на
инфузионной терапии, направленной на
коррекцию водно-электролитных нарушений,
поддержание функций сердечно-сосудистой
и выделительной систем, профилактику
тромбоэмболических осложнений.

С этой
целью внутривенно вводят кристаллоидные
растворы (0,9% раствор натрия хлорида,
5-10% раствор глюкозы, дисоль, трисоль),
коллоидные растворы (полиглюкин,
реополиглюкин, реоглюман), белковые
препараты (плазма, 10-120% раствор альбумина).

Для коррекции ацидоза внутривенно
вводят 4-5% раствор гидрокарбоната натрия.
Общий объем инфузионной терапии должен
составлять 5 и более литров в сутки.

Контроль за эффективностью терапии
осуществляется путем измерения
центрального венозного давления, которое
должно составлять 5-10 см водного столба.

Оперативные
вмешательства.

• Ампутация конечности
  – производится при необратимой ишемии
  конечности.

• Фасциотомия
  – при прогрессирующем отеке, угрожающем
  развитием вторичной ишемии конечности.
  С целью устранения избыточного
  внутрифутлярного давления необходимо
  вскрыть каждый фасциальный футляр.

• Некрэктомия –
  удаление участков некротизированных
  тканей (фасции, клетчатки, мышцы).

Чаще всего травма «молоткообразный палец» происходит, когда мяч неожиданно ударяет по выпрямленному пальцу, что приводит к резкому и чрезмерному сгибанию его кончика (рис. 1) В результате в области дистального межфалангового сустава травмируется сухожилие разгибающей мышцы пальцев.

Различают три степени травмы «молоткообразный палец» (рис. 2):

• сухожилие растягивается свыше своей эластичности, что приводит к микроразрывам в ткани сухожилия, но полностью оно не разрывается
• полный разрыв сухожилия мышцы-разгибателя пальцев
• отрывной перелом — сухожилие отрывается с костным фрагментом дистальной
  

  дистальный
  [напр. конец, фаланга] (distalis) — конец мышцы или кости конечности или целая структура (фаланга, мышца) наиболее удалённая от туловища. Антоним — проксимальный….
  нажмите для подробностей..

  фаланги пальца.

Сразу после травмы дистальный межфаланговый сустав становится болезненным на ощупь и опухает. В некоторых случаях отек может быть незначительным. Кончик пальца остается в согнутом положении и не может выпрямиться самостоятельно, только с помощью другой руки.

Нехирургическая реабилитация

P.S.S.S. Слушайте аудио

razryv-suhozhiliya-sgibatelya-i-razgibatelya-paltsa-ruki

---

razryv-suhozhiliya-mizintsa-ruki