СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ ТРАНСПОРТНОЙ ТРАВМЫ И ПАДЕНИЯ С ВЫСОТЫ
Из 2868 переломов ребер 988 (34,5 %) приходились на грудные клетки конической, 976 (34,0 %) — цилиндрической и 904 (31,5 %) — плоской форм. При этом средний возраст биоманекенов с конической формой грудной клетки составил 55,6 лет, с цилиндрической — 53,2 года, с плоской — 47,2 года.
Более молодой возраст биоманекенов с плоской формой грудной клетки обусловил и меньшую частоту образования переломов ребер.
Из 2868 переломов 1836 (64 %) сгибательные и 1032 (36 %) разгибательные. Из 1836 сгибательных переломов 1459 (79,4 %) — полные, 126 (6,9 %) — неполные и 251 (13,7 %) — атипичные.
Из 1032 разгибательных переломов 552 (53,5 %) — полные, 377 (36,5 %) -неполные и 103 (10,0 %) — атипичные. Во второй серии по сравнению с первой резко увеличилось количество разгибательных полных (в 2,4 раза), разгибательных неполных (в 2,3 раза) и атипичных сгибательных переломов в (2,9 раза).
Расположение переломов ребер по анатомическим линиям в зависимости от их вида и формы грудной клетки представлено в табл. 5. Проведенный анализ частоты встречаемости переломов ребер по анатомическим линиям в зависимости от формы грудной клетки (приложение 3.1 и 3.2) показал следующее.
Проведенный анализ (приложение 4) выявил зависимость между локализацией сгибательных переломов и кривизной ребер в этих участках. При выраженной кривизне ребер по л/п линии (радиус кривизны менее или равен 6,1 см на 2-5 ребрах и 6,2 см — на 6-10 ребрах) сгибательные переломы располагаются именно по этой линии вне зависимости от формы грудной клетки (р 0,001).
В случаях, когда по л/п линии кривизна менее выраженная (радиус кривизны более 6,4 см на 2-5 ребрах и 6,5 см — на 6-10 ребрах), а по о/п линии кривизна выраженная (радиус кривизны на 2-5 ребрах менее или равен 7,0 см, 6-10 ребрах, соответственно, 7,2 см) сгибательные переломы располагаются только по о/п линии независимо от формы грудной клетки (р 0,002).
В тех случаях, когда показатели кривизны средние (радиус кривизны по л/п линии 6,1-6,5 см, а по о/п — 7,1-7,5 см) локализация этих переломов зависит от формы грудной клетки. Так, на грудных клетках плоской формы в 55 % случаев переломы располагаются между л/п и о/п линиями, в 25 % — по о/п линии и в 20 % — по л/п линии.
На грудных клетках цилиндрической формы в 50 % случаев — пою/п линии, в 40 % — между л/п и о/п линиями ив 10 % — по л/п линии. На грудных клетках конической формы в 60 % случаев переломы располагаются по о/п линии, в,35 % — между л/п и о/п линиями и в 5 % — по л/п линии (р 0,01).
В последнюю очередь (5 этап) образуются конструкционные сгибательные переломы по с/к линии на стороне воздействия активного пуансона вне зависимости от кривизны ребер и формы грудной клетки.
При полном ударном раздавливании (Ер=1029 Дж) с действием активного пуансона и опоры через приведенные к туловищу руки значительно возросло количество, как сгибательных, так и разгибательных переломов.
В отличие от 3-ей и 4-ой серий, где переломы преимущественно безоскольчатые, при полном ударном раздавливании они нередко оскольчато-фрагментарные. Разгибательные переломы по с/п линиям располагались на 2-11 ребрах, сгибательные от л/п до о/п линий — на 1-12 ребрах, а по с/к линиям на — 2-10 ребрах с обеих сторон.
Кроме этого, почти всегда формировались двусторонние переломы ключиц, а также костей предплечья со стороны воздействия активного пуансона.
A) разрывы внутренних органов;
B) компрессионные переломы тел позвонков;
C) переломы костей голеней;
D) переломы бедренных костей;
Е) кровоизлияния в брыжейку внутренних органов.
Повреждения груди прямо ответственны за 25% из 50—60 тыс. фатальных исходов, ежегодно регистрируемых вследствие автодорожных происшествий, и оказывают значительное влияние на исход еще в 25—50% несчастных случаев. Переломы ребер составляют около 16% от общего числа переломов.
Перелом ребер — самое распространенное повреждение грудной клетки.
У пожилых людей переломы ребер встречаются чаще, что обусловлено возрастным уменьшением эластичности костных структур грудной клетки.
Не осложненные переломы одного или двух ребер хорошо срастаются и сами по себе не представляют угрозы для жизни и здоровья человека.
Основная опасность при этой травме связана с нарушением дыхания, повреждением внутренних органов и развитием сопутствующих осложнений.
Не осложненные переломы ребер встречаются в 40% случаев. Остальные 60% сопровождаются повреждением плевры, легких и органов средостения.
Переломы ребер при однократном статическом сдавливании
Для статического нагружения характерно то, что оно не меняется с течением времени или меняется незначительно. При этом все части конструкции находятся в равновесии, ускорение элементов конструкции отсутствует, или настолько ничтожно, что им можно пренебречь [Беляев Н.М., 1959].
В. Э
Янковский и А. Б
Шадымов (1997) считают, что необходимыми условиями для статического нагружения является малая скорость (метры в секунду), большая масса травмирующего предмета и длительное (десятки секунд, минуты) воздействие на тело человека.
Этот вид воздействия часто называют компрессией или сдавливанием между двумя твердыми тупыми предметами, которые могут быть оба подвижны и передвигаются навстречу друг другу, либо один из предметов неподвижен (опора), другой — подвижен (активная сила).
В результате такого воздействия кости и их комплексы успевают деформироваться в полном объеме, с образованием, прежде всего, конструкционных, а затем и локальных переломов.
A) прикладом винᴛᴏʙки;
B) шомполом;
C) газами выстрела;
D) штыком винᴛᴏʙки;
Е) рукояткой пистолета.
A) диаметру пули;
B) расстоянию между противоположными полями нарезов ствола оружия;
C) расстоянию между противоположными нарезами ствола оружия;
D) диаметру гильзы;Е) количеству патронов в магазине оружия.
A) направление выстрела;
B) дистанцию выстрела;
C) является ли повреждение огнестрельным;
D) последовательность выстрелов;
Е) вид оружия.
A) наличие пояска осаднения;
B) наличие дополнительных разрывов кожи;
C) ввернутость краев раны;
D) отсутствие дефекта ткани;
Е) наличие пояска обтирания.
A) механическое действие копоти и несгоревших порошинок;
B) механическое действие частиц металла;
C) механическое действие пороховых газов;
D) термическое действие пороховых газов;
Е) химическое действие пороховых газов.
A) полным герметичным упором;
B) неполным упором;
C) боковым упором;
D) близкого расстояния;
Е) неблизкого расстояния.
A) отложение копоти только на лицевой поверхности первого слоя одежды;
B) обязательное сочетание отложения копоти на одежде с её разрывами;
C) слабая интенсивность отложения копоти;
D) незначительный радиус отложения копоти (не более 2см);
Е) отложение копоти в виде лучистого венца.
A) следов-трасс на пуле;
B) ширины пояска осаднения;
C) размеров дефекта ткани;
D) характера повреждения кости;
Е) характера повреждения мягких тканей.
1) выстрелом из боевого оружия;
2) взрывом пороха;
3) выстрелом из охотничьего оружия;
4) взрывом горюче-смазочных веществ.
1) гильза с капсюлем;
2) пороховой заряд;
3) пуля;
4) пыж.
3) пыжи;
4) пуля.
1) расстояние между противоположными нарезами ствола;
2) расстояние между противоположными полями нарезов ствола;
3) диаметр канала ствола оружия;
По этиологии переломы разделяют на: травматические и патологические переломы.
Травматические переломы появляются из-за того, что на кость воздействует непродолжительная, но достаточно мощная сила.
Патологические переломы — это действие различных болезней, которые воздействуют на кость, разрушая ее. Перелом в данном случае происходит случайно, вы даже и не замечаете этого.
§ прямые — ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки.
— Первичнооткрытые
— Вторичнооткрытые
— Неполные
— Полные
Первичнооткрытые переломы — кожа повреждается травмирующей силой, ломающей кость. Вторичнооткрытые переломы — мягкие ткани и кожа перфорированы изнутри острым концом костного отломка.
Рана, при вторичнооткрытом переломе, обычно небольшая (равна диаметру конца отломка, перфорирующего кость). Как при первичнооткрытом, так и при вторичнооткрытом переломе имеет место первичное микробное загрязнение зоны перелома с последующим развитием нагноения и остеомиелита.
При неполных переломах целость всей кости не нарушена (дырчатые, краевые переломы, трещины, отрывы бугорков костей).
При полном переломе происходит нарушение целости кости на всю ее толщину, причем фрагменты поврежденной кости могут оказаться отделенными друг от друга.
— изолированные переломы ребер без присоединения других повреждений скелета,
— переломы ребер, которые сочетаются с повреждениями органов грудной клетки и переломами других частей скелета,
— нетяжелые переломы ребер, которые сочетаются с травмами других частей тела.
— Поперечные
— Косые
— Продольные
— Винтообразные
— Т-образные
— У-образные
— Дырчатые
— Краевые
— Зубовидные
— Оскольчатые
— Компрессионные
— Вколоченные
При переломах всегда имеется несколько костных фрагментов — отломков или осколков. Чаще всего перелом сопровождается наличием двух отломков, при двойном переломе имеется три отломка, при тройном или четыре отломка. Повреждение, при котором наблюдаются две и более линии перелома, называется полифокальным переломом.
Вместе с тем, нередко образуются мелкие фрагменты, называемые осколками, такой перелом получил название оскольчатого, а по количеству осколков переломы называются однооскольчатые и многооскольчатые.
В свою очередь, в зависимости от размеров осколков переломы бывают крупноскоольчатые, среднеоскоольчатые и мелкооскольчатые.
— Диафизарные
— Метафизарные
— Эпифизарные
По отношению к суставу, переломы делят: на внесуставные и внутрисуставные, различая на длинных трубчатых костях переломы диафизарные и метафизарные (внесуставные) от эпифизарных (внутрисуставных).
В последней группе особо выделяют эпифизеолизы отделение эпифизов костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Для большего уточнения локализации переломов пользуются также терминами: субкапитальный, надмыщелковый, надлодыжковый переломы и др..
1 Малый гемоторакс — скопление крови в плевральных синусах. (количество крови 200-500мл.)
2. Средний гемоторакс — скопление крови до угла лопатки (7 межреберье). Количество крови от 500 до 1000мл.
3. Большой гемоторакс-скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 литра)
Различают гемоторакс с остановившимся кровотечением и гемоторакс с продолжающимся кровотечением, Критерием служит проба Рувиллуа-Грегуара: при продолжающемся кровотечении кровь взятая из плевральной полости свёртывается.
Симптомы перелома ребер
В анамнезе предшествующая травма грудной клетки.
Боль в месте удара, которая усиливается во время вдоха и выдоха или при кашле.
Переломы ребер характеризуются появлением симптома «оборванного вдоха» попытка медленно и глубоко вдохнуть сопровождается внезапной болью и вдох прекращается. Часто позы пострадавшего во время переломанного ребра бывают вынужденными, ну а сами движения скованными.
При визуальном осмотре грудной клетки явно заметно, что ее поврежденная часть отстает в дыхании. Как правило, в месте травмы визуально определяются кровоподтеки и отек. Полные переломы ребер, как правило, сопровождаются смещением костных отломков с последующим их захождением в момент выдоха и расправлением при вдохе.
При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, возможна крепитация. Деформация в виде ступеньки в точке максимальной болезненности также указывает на перелом ребра.
Если перелом ребер сопровождается подкожной эмфиземой, при пальпации подкожной клетчатки выявляется крепитация воздуха, которая, в отличие от костной крепитации, напоминает мягкое поскрипывание.
Осложнения перелома ребер
1. Подкожная эмфизема
2. Кровохарканье
3. Пневмоторакс
4. Гемоторакс.
Подкожная эмфизема — скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющееся на другие области тела. Является симптомом повреждения лёгкого или воздухоносных путей.
Подкожная эмфизема в зависимости от величины делится на: ограниченную, распространенную, тотальную.
— Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.
— Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному.
При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом.
Может сопровождаться с гемотораксом.