Перелом грудины: симптомы, лечение и восстановление

Виды переломов ребер и грудины

1. Перелом грудины со смещением костных отломков;
2. Перелом грудины без смещения костных отломков (в этом случае центральная часть поврежденной грудины вдавливается внутрь).

По характеру линии перелома грудной клетки выделяют следующие его виды:

• косой;

• поперечный;

• продольный.

Кроме того, перелом грудной клетки может быть открытым и закрытым, со смещением отломков или без смещения.

  Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

С
практической точки зрения все повреждения
груди принято делить на две группы,
отличающиеся по механизму травмы,
патогенезу и методам лечения:
1) открытые
повреждения груди;
2) закрытые
повреждения
груди.

Открытыми
повреждениями груди называют травмы,
сопровождающиеся повреждением кожного
покрова (ранения грудной клетки).
Закрытыми –
без повреждения кожного покрова.

А.
по
характеру повреждения грудной стенки:

1.
Повреждение мягких тканей грудной
клетки (ушибы, гематомы, разрывы мышц)

2. Повреждение
костного каркаса грудной клетки (переломы
ребер, грудины, ключицы, лопатки)

Б. Осложнения:

3. Плевральные
   осложнения:

а) гемоторакс, б)
пневмоторакс, в) гемопневмоторакс;

3. Внеплевральные
   осложнения:

а) легочное
кровотечение, кровохарканье,

б)
эмфизема (подкожная, медиастинальная);

3. Повреждение
   внутренних органов (легкое, сердце и
   крупные сосуды, трахея и бронхи, пищевод
   и органы заднего средостения).

Симптомы

Клиническая картина перелома грудины зависит от тяжести травмы и наличия повреждения органов грудной клетки.

1. Пострадавший жалуется на боль в верхней части грудной клетки;
2. В области поврежденной грудины у больного появляется отек мягких тканей и подкожные кровоизлияния;
3. Пальпация места перелома(при смещении ее отломков) вызывает у пациента сильную боль;
4. При пальпации грудины врач может определить смещенные костные фрагменты;
5. Если перелом грудины без смещения отломков, то болевой синдром у пострадавшего менее выражен;
6. В том случае если при ударе, кроме грудины, были сломаны ребра, то в клинической картине на первый план выходят симптомы перелома ребер;
7. При очень тяжелых травмах костные фрагменты грудины могут повреждать органы грудной клетки, в том числе и плевру, вызывая клиническую картину пневмоторакса;
8. При повреждении осколками грудины легких и плевры развивается гемоторакс.

Все виды переломов костей грудной клетки характеризуются рядом общих симптомов: боль в покое, усиливающаяся при попытке глубокого вдоха, отечность в месте полученной травмы, возможны деформации в месте воздействия травмирующего фактора и кровотечения как наружные, так и в грудную полость.

Имеется ряд симптомов, характерный для травматизации той или иной костной структуры.

Если перелом грудины без смещения проявляется себя исключительно болевым синдромом, то при наличии смещения происходит ее вдавливание внутрь грудной клетки, сдавление и повреждение внутренних органов, в первую очередь сердца.

Смещение осколков грудины чревато травмированием миокарда вплоть до сквозного ранения, что приводит к практически моментальной гибели из-за остановки сердца или острой недостаточности кровообращения.

Реже повреждаются легки с формированием гемо- и пневмоторакса.

Перелом грудной клетки сопровождается характерным хрустом. Пациент может ощущать, что кости свободно перемещаются внутри.

В области груди наблюдается воспаление и припухлость. Осколочный перелом грудной клетки может сопровождаться повреждением легких, что вызывает проблемы с дыханием.

Основной симптом – сильная боль. Она усугубляется во время кашля, при чихании или смехе.

У пострадавшего неглубокое ускоренное дыхание. В области повреждения формируется гематома (синяк), иногда начинается кровотечение через нос или рот.

При переломе грудные мышцы произвольно сокращаются, деформация грудины становится хорошо заметной внешне. Человек при получении такого вида травмы интуитивно стремится ослабить боль и принять положение сидя. Это позволяет уменьшить неприятные ощущения.

Если получены многочисленные повреждения ребер в виде трещин, боль будет выражена слабо. Однако она будет достаточно ощутима при пальпации.

Если же ребра и грудина переломлены полностью, болевой синдром будет значительно более выраженным. При пальпации иногда удается даже определить наличие отломков грудины и ребер ещё до проведения рентгенографического исследования.

Когда речь идет о переломах заднего отдела ребер, симптомы дыхательных расстройств обычно проявляются неярко. Переломы боковой и передней части грудной клетки переносятся весьма мучительно, их сопровождают серьезные расстройства вентиляции легких, а также значительное нарушение газообмена в организме.

Среди возможных осложнений перелома грудной клетки – пневмоторакс и гемоторакс. В первом случае в плевральной полости скапливается воздух или газы.

Это явление провоцирует нехватку кислорода, понижение кровяного давления и в итоге иногда становится причиной остановки сердца. Гемоторакс – это похожее явление, но при нем в плевральной полости оказывается не воздух, а кровь, которая сдавливает легкие, приводя к нарушению дыхания и газообмена.

Из клинических симптомов при переломах грудины отмечается боль на месте повреждения и в той или другой степени выраженные расстройства дыхания и сердечной деятельности.

Диагноз перелома грудины устанавливается при ощупывании места повреждения, причем пальцем можно нащупать борозду, идущую в поперечном направлении по грудной кости.

Уточняется диагноз по рентгенограмме, произведенной в боковом направлении, где видны смещения концов грудной кости, а иногда и трещины в ней.

Пациент жалуется на боль в месте повреждения. При дыхании боль усиливается. В области перелома выявляется отек и кровоизлияние. Пальпация болезненна, у некоторых больных во время пальпации удается прощупать отломки грудины. При переломе грудины без смещения отломков боли могут быть выражены относительно слабо, особенно – если травма сопровождается множественными переломами ребер, определяющими основную клиническую симптоматику.

При переломе грудины с большим смещением отломков возможно повреждение органов грудной клетки. В результате повреждения плевры и легких может развиться гемоторакс (скопление крови в грудной клетке) или пневмоторакс (скопление воздуха в грудной клетке).

В отсутствие срочной медицинской помощи оба осложнения представляют опасность для жизни больного.

Диагностика

1. Анамнез (факт травмы);
2. Жалобы больного;
3. Данные объективного осмотра;
4. Дополнительные методы обследования (рентгенография, компьютерная томография, магнито-резонансная томография);
5. Торакоскопия;
6. Пункция плевральной полости;
7. Консультация хирурга.

Первая помощь

При переломе грудной клетки важно вовремя оказать пострадавшему первую помощь. Часто сделать это необходимо до приезда врачей.

Ослабить боль и уменьшить отек можно с помощью льда. Держать холод в месте повреждения следует не более 20 минут, после чего должен последовать часовой перерыв.

Это позволит предотвратить обморожение тканей.

Стесняющую движения и дыхание одежду на пострадавшем необходимо расстегнуть, помочь ему принять максимально удобное положение и не позволять двигаться и разговаривать.

Когда боль становится нестерпимой, используют обезболивающие препараты, например, Баралгин, Ибупрофен, Диклофенак или Кеторал. При открытом переломе место повреждения обрабатывают антисептическим раствором, а сверху закрывают полотенцем или чистой тканью.

Диагностика

Диагностировать перелом грудной клетки можно, сделав рентгеновский снимок. Определить повреждение мягких тканей или внутренних органов позволяет компьютерная томография.

Лечение

Повязки при переломах грудной клетки не используются, так как они ограничивают дыхание, мешают восстановлению и способствуют развитию некоторых заболеваний, таких, как пневмония или плеврит. Туго бинтовать грудную клетку необходимо только для перевозки больного.

При переломе без смещения применяется широкий липкий пластырь, с помощью которого фиксируется область травмы. Спустя 2 недели его снимают.

При наличии смещений предварительно производится репозиция, а затем место перелома также фиксируется. К хирургическому вмешательству прибегают, если существует риск повреждения внутренних органов отломками.

Медикаментозное лечение предполагает, прежде всего, обезболивание. Для этого применяют загрудинные и межреберные новокаиновые блокады.

Во время процедуры пострадавший должен находиться в сидячем положении. Для устранения сильных болевых ощущений вводят раствор Промедола внутривенно.

Если нет противопоказаний, рекомендован продолжительный перидуральный наркоз. Больному дают также отхаркивающие, противоотечные и противовоспалительные средства, проводят физиотерапевтические процедуры.

Чтобы воссоздать целостность «каркаса» грудины и нормализовать ритм дыхания при многочисленных переломах (более пяти ребер), используют специфическую иммобилизацию.

Производят постоянное вытягивание за грудину и ребра, их фиксируют с поддержкой особых пластиковых шин, которые накладываются на область грудной клетки.

В случаях двустороннего множественного перелома ребер с флотацией передней части грудины используют долговременное вытягивание за ребра и грудину специальными пулевыми щипцами и прочными нитями.

Восстановление

Сращивание переломов грудной клетки происходит в течение одного месяца. Работоспособность восстанавливается через 4-5 недель после полного срастания. Если было сломано несколько ребер, на работу можно будет вернуться через 1,5-2 месяца.

После сращения костей пациенту назначается дыхательная гимнастика, массаж и физические упражнения. Некоторое время ежедневно придется перетягивать грудную клетку эластичным бинтом.

Увеличивать физическую нагрузку нужно постепенно. Гимнастика выполняется по рекомендации и с разрешения врача.

В нее следует включить упражнения для осанки и гибкости. Они позволяют избежать атрофии мышц грудной клетки.

Положительное воздействие на состояние здоровья и самочувствие пациентов с переломами ребер и грудины оказывают занятия в бассейне: плавание, водная аэробика, подвижные игры.

Но даже спустя несколько месяцев после полной реабилитации не следует нагружать область травмы, так как велик риск появления новых трещин.

Автор статьи: Каплан Александр Сергеевич, врач-травматолог, ортопед

Диагностика
повреждений груди должна проводиться
по следующей схеме.

1. Выяснение
   обстоятельств и механизма травмы
   (прямой удар, сдавление грудной клетки,
   и т.д.).

2. Оценка
   внешних клинических признаков (деформация
   груди, характер и частота дыхания,
   цианоз и др.).

3. Проведение
   физикального исследования. Характерны
   локальная
   болезненность,
   крепитация,
   симптом
   “прерванного вдоха”,
   симптом
   Пайра
   (болезненность при наклонах в здоровую
   сторону), болезненность
   при осевых нагрузках,
   подкожная
   эмфизема,
   изменение
   перкуторного тона (симптом Бирмера),
   аускультативные
   находки,
   изменение
   голосового дрожания.
   При наличии опыта тщательный осмотр,
   пальпацию и аускультацию можно провести
   за 5 минут. Нужно быстро
   выявить угрожающиежизни
   состояния
   и установить их причину.

Лечение и первая помощь

При переломе грудины существуют два способа лечения:

1. Консервативное;
2. Оперативное.

При переломе грудины со смещением отломков пострадавшему необходимо произвести репозицию отломков. С этой целью больного укладывают на специальную кровать со щитом.

Если у больного отсутствуют другие травмы грудной клетки, то может быть использована специальная укладка, которая способствует правильному срастанию перелома.

Между лопатками необходимо положить валик таким образом, чтобы грудная клетка пациента находилась в состоянии переразгибания. В этом случае мышцы грудной клетки постепенно подтягивают к себе отломки грудины, смещение устраняется.

Но в таком вынужденном положении больному очень трудно находиться в течение длительного времени.

У некоторых пациентов смещенные отломки сопоставляются только в ходе операции под общим наркозом.

При большом смещении отломков и при многооскольчатых переломах фиксация производится при помощи винтов (операция остеосинтеза).

От чего зависят результаты лечения пациентов с переломами грудной клетки?

Факторы, влияющие на исход заболевания:

1. Правильность оказания медицинской помощи пострадавшему на месте получения травмы;
2. Быстрота транспортировки;
3. Эффективность интенсивной терапии;
4. Наличие специализированной помощи в составе нескольких врачей.

Обычно в течение 1.5 месяцев перелом грудины срастается.

После тщательной диагностики с проведением рентгенографии в двух проекциях и, при необходимости, КТ или МРТ устанавливается окончательный диагноз и начинается лечение.

В первую очередь проводится остановка кровотечения с помощью тугой тампонады или перевязки сосудов. После этого из плевральной полости откачивают воздух или кровь, ликвидируют дефект в грудной клетке.

При переломах грудины возможна установка спиц или скоб, которые будут ее фиксировать, способствуя правильному и быстрому заживлению костной ткани.

При наличии раздробленных ребер их могут удалить с сохранением надкостницы, что в дальнейшем способствует их регенерации.

Лечение начинается с вправления отломков грудной кости, которое может быть произведено под местной новокаиновой анестезией. Для этого больного укладывают на спину и под плечи ему подкладывают твердую подушку, чтобы вызвать усиленное разгибание туловища.

Больной делает глубокие вдохи, а хирург надавливает на выступающий отломок кости. При больших трудностях вправления отломков, при оскольчатых переломах прибегают к открытой операции для вправления отломков и соединения их костным швом.

После вправления отломков для удержания их на месте на первое время накладывают круговую липкопластырную повязку. Заживление переломов грудной кости костной мозолью происходит в течение 2—3 недель, которые рекомендуется проводить лежа на койке в положении на спине.

Прогноз

Производится местное обезболивание области перелома. Всем пациентам назначают болеутоляющие средства. При переломе грудины без смещения отломков место перелома фиксируют широкой полосой липкого пластыря сроком на 2 недели.

При переломе грудины со смещением проводится репозиция отломков. Пациента укладывают на кровать со щитом. Между лопатками помещают специальный валик, благодаря которому тело больного находится в состоянии переразгибания. Мышцы тянут отломки грудины, и смещение постепенно устраняется.

В отдельных случаях (переломы грудины с большим смещением отломков и многооскольчатые переломы) показано оперативное лечение – фиксация отломков винтами (остеосинтез).

Перелом грудины полностью срастается примерно за полтора месяца.

Первая помощь

В первую очередь следует остановить кровотечение, если оно присутствует. Следует как можно туже затампонировать рану стерильной ватой, бинтом или марлевыми салфетками.

При пропитывании тампонационного материала кровью его следует заменить на новый. Накладывание жгута в силу анатомических особенностей невозможно в грудной области.

Борьбу с кровотечением следует вести до его остановки или до приезда скорой медицинской помощи.

После остановки кровотечения необходимо обратить внимание на наличие пневмоторакса и гемоторакса. Гемоторакс довольно трудно определить человеку, не имеющему опыта оказания неотложной помощи.

Если же он имеется, то стоит приложить холод в месте травмы с целью попытки остановить внутреннее кровотечение. Закрытый пневмоторакс оказания неотложной помощи не требует, аспирация воздуха из плевральной полости будет произведена в лечебном учреждении.

При открытом пневмотораксе на область дефекта стенки грудной клетки наложите герметичную повязку, приклеив клеенку или целлофан по периметру раны. Тем самым вы переведете открытый пневмоторакс в закрытый.

Клапанный пневмоторакс требует решительных и безотлагательных действий. Во-первых, переведите клапанную форму в открытую форму пневмоторакса, путем вставления в межреберье любого полого сквозного органа: иглы из-под шприца, каркас шариковой ручки.

После выравнивания внутригрудного давления с атмосферным ликвидируйте все пути сообщения полости плевры с окружающей средой, переведя пневмоторакс в закрытый.

После устранения всех угрожающих жизни факторов следует наложить круговую фиксирующую повязку на грудную клетку. Это поспособствует фиксации сломанных костей и несколько облегчит болевой синдром.

Последствия и восстановление после перелома

Восстановление после травмы начинают только после рентген подтвержденного сращения костных отломков.

Пациенту расширяют комплекс упражнений для восстановления мышц грудной клетки. На первых этапах такая лечебная гимнастика проводится только под контролем врача.

Нагрузку увеличивают постепенно, иначе возможно расхождение костных отломков. Человеку назначают курс массажа.

Хорошие результаты дает плавание в бассейне.

Прогноз при неосложненном переломе грудины благоприятный. После сращения кости, человек полностью восстанавливается и в последующем не замечает последствий травмы.

Другая ситуация — осложнения перелома грудины. После гемоторакса в полости плевры могут образоваться спайки — тяжи соединительной ткани, которые соединяют наружный и внутренний листки плевры. Пострадавших беспокоят боль в грудной клетке и затрудненное дыхание.

После устранения острых явлений пневмоторакса воздух может частично остаться в плевральной полости. Тогда у пациента развиваются следующие осложнения: плеврит, попадание воздуха в средостение со сдавливанием крупных сосудов, выход воздуха в подкожно-жировую клетчатку.

Все эти состояния трудно поддаются терапии. Для их купирования требуется неоднократное хирургическое вмешательство и долгое восстановление.

Продолжение: Маршевый перелом плюсневой кости: причины, лечение и восстановление