Лечение переломов проксимального отдела бедра

5.1. Определение биохимических маркеров (БМ) костного метаболизма

Используют две группы маркеров:

  1. БМ новообразования кости, осуществляемого остеобластами: костная кислая фосфатаза. Её повышение свидетельствует о нарастании активности минерализации, остеосозидания кости. Остеокальцин (костный gla-протеин) является одним из самых информативных маркеров костного метаболизма, формирования кости. Снижения его уровня в крови свидетельствует об угнетении функции остеобластов.
  2. Биохимические маркеры резорбции кости, осуществляемой остеокластами: щелочная фосфатаза сыворотки крови (в определенной мере). Экскреция оксипролина с мочой. Свободный оксипролин сыворотки является конечным продуктом распада коллагена, и повышение его концентрации свидетельствует об усилении резорбции и катаболических процессов.
  3. Лабораторными методами исследования нельзя диагностировать первичный ОП. Однако они помогают исключить заболевания, сходные с остеопорозом, сопровождающиеся диффузным разрежением костной структуры: остеомаляцию, гиперпаратиреоз, почечную остеопатию, плазмоцитому, метастазы в скелет (диагностика исключения). Т.о. они помогают установить причину вторичного остеопороза.
  4. Повторное определение маркеров резорбции и маркеров формирования через 3 мес. лечения может быть использовано для ранней оценки прогноза эффективности лечения. Изменение уровня маркеров на 30% и больше прогнозирует хорошую эффективность лечения (А).
  5. Мониторирование маркеров костного обмена рекомендуется в том числе и для увеличения мотивации пациентов к лечению (А).

5.2. Лучевая диагностика

Переломы шейки бедренной кости

Первая помощь при изолированном переломе  проксимального отдела бедра заключается в обезболивании и иммобилизации поврежденной конечности стандартной  шиной  Дитерихса или тремя шинами Крамера.

Основным и оптимальным методом лечения является оперативный.

До операции иммобилизацию поврежденной конечности осуществляют либо с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, либо деротационным гипсовым «сапожком». Использование кокситной гипсовой  повязки  и  скелетного вытяжения,  как самостоятельных методов лечения, практически не применяют.

Оперативное лечение, целью которого является точная репозиция и  прочная  фиксация  фрагментов,  проводят на 2-3 сутки с момента травмы. В арсенал хирургического лечения входят остеосинтез перелома,  а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под наркозом.

Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день  наиболее  популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы и трехлопастный гвоздь Смит-Петерсона.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  При переломе руки какие витамины

Для определения жизнеспособности головки бедра используется радиоизотопная диагностика (сканирование), компьютерная томография. Эти методы позволяют составить четкое представление о степени нарушения кровоснабжения головки бедренной  кости.

Если  ее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее рациональным у этих больных является эндопротезирование тазобедренного сустава.

В послеоперационном периоде для иммобилизации конечности применяют  или скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом по оси 2-3 кг, или деротационный «сапожек». Для профилактики послеоперационных осложнений важным является активизация больного в постели и  дыхательная  гимнастика, назначаемые больному  уже в первые дни после оперативного вмешательства.

На весь период постельного режима назначаются антикоагулянты.

После снятия швов (на  12-14  сутки)  больного  обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу.  Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с  момента  операции  при  отсутствии рентгенологических  признаков асептического некроза головки бедра.  Трудоспособность восстанавливается через 8-18 месяцев.

5.3. Диагностика риска переломов на основании абсолютного риска

Основная цель лечения ОП — снижение риска переломов, и косвенное доказательство этого — повышение МПК. Однако современные методы определения МПК с использованием рентгенабсорбционной остеометрии не всегда доступны по причине высокой стоимости.

Кроме того, нормальная МПК не всегда гарантирует, что перелом не наступит. Этот недостаток можно компенсировать, изучив факторы риска (ФР) ОП.

Их легко определить у каждого пациента. В связи с этим в основу выявления больных, которым необходимо лечение, положен метод поиска лиц с высоким риском переломов.

Главное в диагностике — не факт наличия остеопороза, а оценка риска развития перелома [2—4]. Для выявления лиц с высоким риском переломов широко используется подход с оценкой тех ФР, которые вносят значимый и независимый «вклад» в повышение риска переломов, особенно шейки бедра.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Перелом носа - признаки, симптомы, лечение

К ним, прежде всего, относятся низкая масса тела, предшествующие переломы, связанные с хрупкостью костей, переломы бедра в семейном анамнезе, курение, длительное использование пероральных глюкокортикоидов, злоупотребление алкоголем, причины, вызывающие вторичный ОП.

Согласно рекомендациям ВОЗ, риск перелома должен выражаться в виде абсолютного риска его свершения за 10-летний период времени. Период 10 лет выбран потому, что он покрывает предполагаемую длительность лечения и включает развитие благоприятных эффектов, продолжающихся после прекращения терапии [3].

Основное преимущество применения показателя абсолютного риска то, что он стандартизует конечные показатели различных инструментальных методов и участков измерения, применяемых для оценки риска.

Более того, этот показатель позволяет учитывать наличие или отсутствие других важных факторов риска переломов, кроме МПК, и представлять всё в единой системе измерений.

Используя компьютерную программу FRAX™ (Fracture Risk Algorithm – алгоритм по оценке риска переломов), можно рассчитать 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра и других остеопоротических переломов, связанных с ОП (позвонков, лучевой и плечевой костей) у лиц в возрасте от 40 до 90 лет (уровень доказательности А).

5.5. Принципы формулировки диагноза остеопороза

I. Форма:

  • Остеопороз первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический, пубертатный).
  • Остеопороз вторичный (указывается возможная причина).

II. Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация). При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме ставится тяжелая форма заболевания.


III. Указывается снижение МПК по Т-критерию, по данным DXA в области скелета с наихудшими значениями.