Трехлодыжечный перелом со смещением и без

Анатомия травмы

Основная функция лодыжки — это передача нагрузки нашего тела с ног на стопы. Вот почему так опасна такая травма. Голеностоп же представляет собой сустав, образованный тремя основными элементами:

1. Латеральной лодыжкой, или наружной, которая является продолжением малоберцовой кости ноги.
2. Медиальной, или внутренней, лодыжкой — продолжение большеберцовой кости.
3. Таранная кость.

Гармоничной работой обеих лодыжек, которые вместе напоминают вилку охватывающую таранную кость, обеспечивается передача нагрузки нашего тела на стопы. Поскольку перелом костей, чаще всего, происходит в сочленении голени и стопы, то переломы осложняются вывихом или подвывихом.

Голеностопный сустав представляет собой подвижное соединение большеберцовой, малоберцовой и таранной (надпяточной) костей нижней конечности.

Сустав имеет сложное строение, суставные поверхности (хрящи) дистальных эпифизов обеих берцовых костей «вилкой» охватывает блок таранной кости. Большая берцовая кость сочленяется с верхней суставной поверхностью таранной кости, а по бокам прилегают суставные поверхности внутренней и наружной лодыжек.

Голеностопный сустав образуется из трех костей – это большая берцовая, малая берцовая и таранная. Большеберцовая кость — самая крупная и важная. Этой костью образуется внутренняя лодыжка. Малоберцовая кость образует наружную лодыжку.

Лодыжка в целом образована окончаниями берцовых костей – большой и малой. «Вилка» голеностопного сустава образована этими костями, она соединена с таранной костью. Суставная капсула покрыта очень плотной оболочкой, внутри нее находится синовиальная жидкость, позволяющая костям двигаться по отношению друг к другу.

Во время трехлодыжечного перелома целостность костей щиколотки нарушается. Для этого повреждения характерен разрыв дельтовидной связки. Кости не сохраняются в своей анатомически правильной позиции, если во время перелома произошло смещение.

Причины травмы

Обычно такой перелом происходит зимой, когда можно поскользнуться на льду. Случается он еще у гимнастов, когда они выполняют сложные акробатические трюки. К основным причинам перелома относят:

1. Подворачивание стопы во внешнюю или внутреннюю сторону;
2. Слишком частое сгибание или разгибание сустава;
3. Скручивание голеностопа;
4. Сильная нагрузка на сустав по оси (к примеру, неудачное падение с высоты).

Лодыжки – это дистальные (нижние) окончания малоберцовой и большеберцовой костей.

Выделяют латеральную (нижний край малоберцовой кости) и медиальную лодыжку (нижний край большеберцовой кости), вместе с таранной костью они являются составными частями голеностопного сустава.

Отдельно дистальные эпифизы малоберцовой и большеберцовой костей называют лодыжечной вилкой. Вместе с сухожилиями и таранной костью они образуют кольцо, которое выполняет функцию стабилизации голеностопного сустава.

Симптомы

Медики отмечают, что данная травма характеризуется следующими типичными признаками:

• Сильной болью, появлением хруста и гематомы в зоне повреждения;
• Образованием отека и потерей общей работоспособности конечностью.

Обычно боль появляется у человека в момент удара, но чаще всего человек находится в состоянии аффекта и может не чувствовать ее совсем. Позже у него появляется сильная боль, и он не может ступить на травмированную ногу. Если вовремя не обратиться к врачу, то у человека может развиться болевой шок.

Если во время удара был слышен сильный хруст, то это свидетельствует о том, что кость сломана. Если это так, то позже у человека появится отек в поврежденной области. При повреждении крупных сосудов отек может появиться на всей поверхности поврежденной конечности.

Появление темных пятен на поверхности кожи свидетельствует об образовании в месте повреждения гематомы. Она образуется в том случае, если в мягких тканях имеется внутреннее кровотечение. Данное явление приводит к снижению работоспособности травмированной ноги.

После травмы наблюдаются припухлость, отек голеностопного сустава, болезненность и ограничения при движениях в нем, боль при ходьбе. Голеностопный сустав деформирован вследствие смещения костных отломков.

Такие симптомы позволяют предположить повреждение кости с возможным смещением отломков, но точный диагноз можно установить только после рентгенографии сустава. Симптомы более выражены при тяжелых травмах, имеющих смещения костных отломков и разрыв связок.

Лечение начинается с первой медицинской помощи. Ее задачами являются обезболивание, иммобилизация поврежденной конечности шиной от коленного сустава до стопы (с ее фиксацией) без устранения смещения отломков на этом этапе.

При травме без смещения отломков поврежденная конечность фиксируется гипсовой повязкой. Обычно рекомендуют иммобилизацию не менее 6-ти недель, снижают нагрузку на пострадавшую ногу, используя костыли, трость.

Перелом лодыжки со смещением требует вначале проведения закрытой репозиции (предварительно применив выбранный метод обезболивания), восстановления правильного расположения отломков.

Затем фиксируют нижнюю конечность гипсовой повязкой, захватывая область от коленного сустава до пальчиков стопы. При гипсовании оставляют окно над голеностопным суставом, чтобы избежать сдавления за счет отека в этой области.

После уменьшения отека накладывают циркулярную повязку на два месяца.

Контрольные рентгенограммы области перелома проводят сразу после репозиции, через неделю после травмы, в дальнейшем — по назначению лечащего врача-травматолога. Смещения отломков не всегда устраняют с первого раза.

После рентгенологического контроля, выявляющего сохранение смещения костных отломков, проводят повторную репозицию. Фото поврежденного сустава позволяет корригировать лечение.

Острая боль, припухлость и сглаженность контуров наружной лодыжки, болезненность при активных движениях в голеностопном суставе и резкое обострение боли при попытке отклонения стопы внутрь.

При пальпации и при  нажатии на косточку по оси острота боли локализуется в области косточки. Прилегающие к кости связки болезненны, тогда как при разрывах связок при пальпации боль локализуется в месте расположения связок, а не кости.

Двухлодыжечные переломы

Сильный удар по ноге, прыжок с высоты или падение на твердую поверхность может привести к нарушению целостности и анатомического положения трех костей лодыжки, разрыву дельтовидной связки.

Клиническая картина трехлодыжечного перелома зависит от механизма травмы, а также от степени повреждения.

Выделяют основные симптомы:

• Боль. Выраженный болевой синдром в стопе, который усиливается при ходьбе;
• Отек. Мягкие ткани в области лодыжки отечны, что обусловлено разрывом связочного аппарата, выходом синовиальной жидкости и кровоизлияния в суставную капсулу;
• Подкожные гематомы. Кровоподтеки проявляются через некоторое время после травмы лодыжки и распространяются к пальцам ног;
• Деформация стопы;
• Изменение формы голеностопного сустава;
• Натяжение кожных покровов над костными отломками;
• При открытых переломах со смещением происходит разрыв кожи с образованием раневой поверхности, костные отломки могут выступать наружу;
• При повреждении сосудов и нервов происходит онемение конечности.
• Больной не может пошевелить пальцами травмированной ноги.
• Кожа над областью травмированного участка бледная с участками кровоизлияний.

Пациент жалуется на боль в голеностопном суставе или области травмированной лодыжки. Выраженность симптомов напрямую зависит от степени повреждения связочного аппарата, а также от смещения лодыжек, стопы и периферического конца большеберцовой кости.

При повреждениях без смещения (особенно однолодыжечных) клиническая картина может напоминать ушиб или надрыв связок. Отек локальный, кровоизлияния в области сустава выражены незначительно или отсутствуют.

Опора и движения умеренно затруднены. Осевая нагрузка по оси голени болезненна, но возможна.

При пальпации боль локализуется выше верхушки лодыжек. Выявляется положительный «симптом иррадиации» — боль в области лодыжек при сжатии костей голени в средней трети.

При переломах со смещением сустав сильно отечен, деформирован. Кожа с синюшным или багровым оттенком, имеются выраженные кровоподтеки, иногда распространяющиеся на тыл стопы и подошву.

Лодыжки не контурируются из-за отека. Между голенью и стопой образуется угол, открытый кнаружи или кнутри (в зависимости от вида подвывиха).

Отмечается патологическая подвижность, в некоторых случаях определяется крепитация. Движения и опора невозможны из-за боли.

Переломы лодыжек следует дифференцировать с повреждением связок голеностопного сустава. При переломах боль, как правило, локализуется выше, максимальная болезненность определяется при пальпации костей, а не мягкотканных образований.

Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенография голеностопного сустава в двух стандартных проекциях (боковой и переднезадней). На снимках определяются линии изломов, направление и степень смещения отломков, вид подвывиха и степень расхождения берцовых костей.

В сомнительных случаях назначают КТ голеностопного сустава, при необходимости оценить состояние мягкотканных структур – МРТ голеностопного сустава.

 Классификация

Все переломы лодыжки имеют специальное подразделения, а именно:

• характер появления (супинационный, пронационный);
• единичный или множественный (например, трехлодыжечный перелом);
• с разрывом связок и без;
• с повреждением кожного покрова и без (закрытый и открытый);
• со смещением и без;
• стабильный и нестабильный (в зависимости от целостности лодыжечного кольца).

Кроме того, повреждение может быть изолированным, этот тип в свою очередь делится на латеральный (когда ломается наружная часть лодыжки) и медиальный (когда ломается внутренняя часть). Наиболее опасным считается трехлодыжечный перелом со смещением.

Среди переломов голеностопного сустава выделяют такие переломы:

• одной, двух или трех костей;
• переломовывихи;
• переломы таранной кости.

Каким бывает перелом лодыжки? Сколько ходить в гипсе со смещением и без него? Ответы на эти вопросы знают только опытные врачи. Согласно пояснениям специалистов, такой перелом классифицируется следующим образом:

• по типу повреждения: открытый, то есть с осколками и кровоточащей раной, закрытый, то есть без разрыва внешних мягких тканей;
• по месту травмы: в наружной лодыжке или во внутренней;
• по наличию смещения: со смещением костей и без смещения;
• по направлению перелома: ротационный, пронационный, супинационный;
• комбинированные переломы: с вовлечением иных костей или с вывихом.

Противопоказания для массажа и физиотерапии

Первоначально пациенту назначают электромагнитную терапию. Далее используются грязевые ванны, а также оказание действия на поврежденную конечность при помощи ультразвука, электрофореза и прогревания.

При наличии у пациента следующих состояний назначать физиотерапию не стоит, поскольку возможен риск развития осложнений:

• общее тяжелое состояние пациента;
• нестабильный перелом;
• кровотечения и склонность к ним;
• наличие новообразований;
• декомпенсация хронических заболеваний;
• острые патологии;
• психические заболевания, затрудняющие контакт с пациентом;
• патологии крови;
• гнойный процесс без оттока содержимого;
• относительное противопоказание: беременность.

Причины перелома

1. Закрытый перелом лодыжки, при котором кожа над местом травмы не повреждена.
2. Открытый перелом лодыжки, когда имеется доступ к месту травмы через поврежденную кожу.

По локализации:

• Повреждение медиальной лодыжки.
• Перелом наружной лодыжки.
• Двухлодыжечный перелом (повреждение внутренней и наружной лодыжек).
• Трехлодыжечный перелом (повреждение внутренней, наружной и «третьей» лодыжек).
• Повреждение заднего края большеберцовой кости (называемого «третьей» лодыжкой).

При любой травме может наблюдаться смещение костных отломков или смещение может отсутствовать. Нередко данную травму сопровождает подвывих (вывих) стопы.

Дистальные концы берцовых костей соединены между собой прочным синдесмозом, что обеспечивает стабильность при движении блока таранной кости.

По бокам голеностопный сустав укреплен прочными связками, которые начинаются от костей и прикрепляются к таранной и пяточной костям.

Основными причинами этого перелома являются:

• Подворачивание стопы кнаружи или внутрь;
• Избыточное сгибание сустава;
• Избыточное разгибание сустава;
• Скручивание голеностопного сустава;
• Усиленная осевая нагрузка на сустав (например, прыжок с большой высоты).

Почему получается перелом лодыжки (сколько ходить в гипсе, зависит от нескольких причин)? Чаще всего такой травме подвергается пациент с остеопорозом. Но даже если скелет у человека достаточно крепкий, то такой перелом он может получить в результате:

• падения;
• неосторожного перемещения;
• травмы на производстве;
• дорожно-транспортного происшествия;
• криминального нападения.

Кто больше всего подвержен такой травме, как перелом лодыжки? Сколько ходить в гипсе? Ответы на эти вопросы можно получить у травматолога. И если сроки ношения повязки из гипса зависят от нескольких факторов, то к категории людей, подверженных переломам, относятся следующие группы:

• дети;
• спортсмены;
• пенсионеры.

Противопоказания для массажа и физиотерапии

Обычно массаж после перелома лодыжки назначается пациенту после того как им пройдено несколько курсов физиотерапевтических процедур. Массаж делает мышцы эластичными, улучшает приток крови к поврежденной зоне и отток лимфы, а также он помогает проработать лучше сустав и возвращает подвижность конечности.

• Состояние здоровья остается критичным.
• Появились доброкачественные опухоли.
• Заражение крови.
• Наличие нагноений.
• Беременность (не всегда).

Упражнения на первом этапе лечения

Лечение трехлодыжечного перелома может проводиться консервативным или, чаще всего, хирургическим путем. При неосложненных переломах без смещения, которые происходят вне суставной капсулы, проводится консервативная терапия.

Она заключается в наложении гипсовой повязки, которая начинается от бедра и заканчивается пальцами. Гипс накладывают таким образом, чтобы стопа фиксировалась под углом девяносто градусов, но пальцы должны оставаться открытыми, по их цвету врач сможет контролировать кровообращение в загипсованной конечности.

При небольшом смещении проводится закрытая репозиция, после которой накладывается гипс. Дополнительно назначаются обезболивающие и противовоспалительные препараты, а также витамины и физиотерапевтические процедуры, благодаря которым костная мозоль нарастает в короткие сроки. Реабилитация должна начинаться еще до момента снятия гипса.

Показания к операции

Лечебную гимнастику нужно начинать задолго до снятия гипса (сроки лучше уточнить у врача). Однако на данном этапе упражнения не должны создавать нагрузку на больную ногу.

Их назначают для восстановления кровообращения в неподвижной конечности, так как хорошее кровоснабжение тканей способствует их восстановлению и позволяет избежать отеков. Рассмотрим несколько упражнений (выполняйте их, стоя на здоровой ноге и придерживаясь за стену или спинку стула):

1. На вдохе отведите травмированную ногу в сторону. На выдохе совершите перекрестное движение ею перед здоровой ногой. Повторяйте упражнение в течение 30 секунд.
2. Выполните мах загипсованной ногой в сторону. Постарайтесь отвести ее как можно выше и задержать в данной позиции на несколько секунд. Опустите ногу. Повторите упражнение 10-15 раз.
3. Поднимите колено, пока бедро больной ноги не станет параллельным полу. Подержите так несколько секунд и потом опустите. Повторяйте упражнение 30 секунд.
4. Отведите больную ногу назад, стараясь поднять ее максимально высоко, но не прогибаясь в пояснице. Задержите конечность в данном положении на пару секунд, после чего опустите. Это упражнение тоже повторяйте около 30 секунд.

Рассмотренная гимнастика сначала покажется вам очень тяжелой. Поэтому избегайте непосильных нагрузок и занимайтесь через день. Привыкнув к упражнениям, вы будете делать их ежедневно, не ощущая усталости и боли.

Обычно после операции медики рекомендуют пациенту приобрести устройство, фиксирующее конечность.

Фиксирующие устройства бывают:

• Мягкими и эластичными;
• Полужесткими и жесткими;
• Давящими и защитными;
• Лечащими и корригирующими;
• Иммобилизирующими.

Дополнительно можно приобрести ортопедическую обувь и ортопедические стельки для своей обуви. Они помогают снять отек и предотвратить развитие плоскостопия.

Одной из важных составляющих всего периода реабилитации является лечебная физкультура. Это комплекс специальных упражнений, разрабатывающих конечность и восстанавливающих в ней подвижность. Лечебная гимнастика после перелома лодыжки снимает отек, снижает риск появления такого явления как посттравматическое плоскостопие, деформации в костях, пяточные шпоры.

Обычно физкультура назначается медиками в первые дни после остеосинтеза с минимальной нагрузкой, но затем она постепенно увеличивается. Первые несколько дней разработка ноги проводится с медиком, который подбирает упражнения и контролирует правильность их выполнения.

Когда пациент выучит весь комплекс, лечебная гимнастика при переломе лодыжки выполняется дома. Упражнения после перелома лодыжки включают в себя:

• Осуществление больным сгибания и разгибания пальцев ног и захват ими каких-либо небольших предметов.
• Проведение прокатывания между ступнями ног тенистого мячика или небольшой бутылки.
• Вращение голеностопным суставом: вначале против часовой стрелки, а затем – по часовой.
• Ходьба перекатом ноги с пятки на носок.
• Выполнение приведения и отклонения ступни от голени.
• Осуществление прохода по комнате в полуприседе.
• Выполнение упражнения «велосипед».

Человек в домашних условиях как можно чаще должен сгибать и разгибать голеностопный сустав.

Если во время выполнения лфк после перелома у больного появились неприятные симптомы, то следует обратиться за консультацией к специалисту.

Перечень действий, которые больному во время реабилитации выполнять не следует:

• Прыгать, бегать и сильно опираться на конечность и долго ходить на внешней и внутренней стороне стопы;
• Поднимать конечность, преодолевая препятствия;
• Ездить на велосипеде;
• Практиковать активный спорт

Часто медики при ответе на вопрос о том, как разработать ногу после перелома, рекомендуют пациентам записаться в бассейн.

Оказание доврачебной помощи

Поврежденную конечность необходимо привести в правильное положение. Одной рукой нужно взяться за пятку, второй за пальцы стопы и очень осторожно потянуть по длине.  

Через несколько минут после травмы отек и боль усилятся, поэтому обувь нужно снять как можно раньше.

Если перелом открытый, не пытайтесь самостоятельно вправлять отломки или удалять из раны посторонние предметы.

В первую очередь необходимо обработать рану любым имеющимся дезинфицирующим средством (перекись водорода, раствор марганцовки, настойка йода и прю), и остановить кровотечение с помощью повязки выше раны.

Иммобилизация – следующий шаг оказания первой помощи пострадавшему. Кроме шин можно использовать любые подручные средства (доски, палки, металлические пластины, прутья и прочее), накладывая их с внутренней и наружной стороны ноги.

Зафиксировать необходимо  два сустава одновременно – голеностопный и коленный. Если под рукой нет вспомогательных средств, можно прибинтовать поврежденную ногу к здоровой. Для этого используйте бинты, шарфы, полотенца или любые другие ткани.

Диагностика

В случае, если человек ломает лодыжку, появляется резкая и острая боль. Взглянув на поврежденный участок, можно увидеть опухлость, посинение и в некоторых случаях повреждение кожи.

Если дотронутся до места повреждения пациент ощутит острую, стреляющую боль. Движение суставов становится неестественным или практически полностью отсутствует.

Профессиональная диагностика включает в себя первичный опрос, визуальный осмотр и рентгеноскопию. Для более четкого понимания клинической картины, снимки делаются с торцевой, задней и передней стороны.

Дополнительно может назначаться УЗИ, сонография и артроскопия. После всех диагностических мероприятий, специалист назначает комплексное лечение.

Рентгеновское исследование уточняет вид и характер перелома, направление его плоскости, становится основой для выбора тактики и метода лечения.

Клинически различить перелом лодыжек от растяжения крупных связок сустава очень сложно, с целью уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование голеностопа.

Диагноз перелома лодыжки ставится из совокупности данных опроса, осмотра и диагностики.

Для определения наличия перелома и его характера необходимо провести диагностические исследования, первым из которых является рентгеноскопия. Рентгеновский снимок выполняют в двух проекциях: боковой и передне-задней.

Дополнительными методами исследования сустава является сонография (ультразвуковое исследование), артрография и артроскопия.

Как питаться во время восстановления

Лечебная физкультура после перелома лодыжки является не единственным способом быстрого заживления ноги. Также пациенту необходимо знать о том, как должно быть выстроено его питание при переломе.

Каждый день в его рационе должны быть такие элементы как кальций, фосфор, железо, а также витамины и минеральные комплексы. Также специалистом могут быть назначены лекарства, увеличивающие количество кальция в костях.

Не соблюдение рекомендаций специалиста может привести к появлению у человека опасных для его здоровья осложнений, которые могут появиться как во время реабилитации, так и через определенный промежуток времени после нее. Правильная реабилитация – является залогом быстрого восстановления и возобновления двигательной активности.

Возможные осложнения

Своевременное обращение к врачу и квалифицированная помощь помогут вам избежать осложнений. Немаловажную роль играет правильный выбор восстановительного процесса и соблюдение всех предписаний специалиста.

Достаточно частым осложнением переломов лодыжек и травм стопы является посттравматический нейродистрофический синдром.

---

Эффективность лечения и предотвращения прогрессирования его зависит не только от травмы, но и от того, насколько рано были сопоставлены отломки, и от патогенетической реабилитации.