Трехлодыжечный перелом со смещением и без — лечение — Орто гуру

Диагностика

Билет 34.

Переломы обеихлодыжек. Помеханизму травмы переломы лодыжек делятна пронационно-абдукционные исупинационно-аддукционные.

•Пронационно-абдукционныепереломы возникают при механическомнасилии с преимущественным отклонениеми ротацией стопы кнаружи.

Происходитотрыв внутренней лодыжки вследствиеперенапряжения дельтовидной связки.

Стопа, смещаясь кнаружи, ломаетмалоберцовую кость на 5-7 см выше уровнясочленения, разрывает дистальныймежбер­цовый синдесмоз, устанавливаетсяв положении подвывиха или вывиха. Этоперелом Дюпюитрена .

•Супинационно-аддукционныепереломы являются результатом откло­ненияи внутренней ротации стопы. Происходитотрыв наружной лодыжки за счетперенапряжения боковой связки.

Продолжениеприменения силы ведет к переломувнутренней лодыжки и подвывиху иливывиху стопы кнутри. Такое повреждениеголеностопного сустава именуетсяпереломом Мальгеня.

Многочисленныеразновидности этих двух классическихформ именуют как незавершенные переломыили повреждения типа переломов Дюпюитренаи Мальгеня

В ряде случаевповреждения обеих лодыжек сочетаютсяс переломом переднего или заднего краябольшебердовой кости.

Сломанный одиниз краев болыпеберцовой кости условнопринимают за лодыжку, а поврежде­ниеназывают трехлодыжечным переломом(Потта-Десто).

Трехлодыжечные переломыс отрывом переднего края болыпеберцовойкости могут сопровождаться смещениемстопы кпереди, а при разрушении заднегокрая — кзади.

Клиника идиагностика.Голеностопный сустав отечен, деформи­рован.При наличии подвывихов и вывихов стопасмещена, чаще кнаружи, что создаетштыкообразное искривление конечности.Кожа на стороне, противоположной вывиху,натянута, белесоватой окраски (ишемия).

Рентгенологическиопределяют вид перелома и степеньнарушения конгруэнтности сустава.

Клиника переломовлодыжек вариабельна и зависит отмеханизма травмы, количества переломов,наличия подвывиха или вывиха и другихфакторов.

Лечение.Все больные с переломами лодыжек подлежатгоспитализа­ции, за исключением лицс однолодыжечными переломами безсмещения отломков.

Консервативноелечение заключается в пункцииголеностопного сустава и анестезии его20-30 мл 1% раствора новокаина. При отсутствиисмещения отломков и нарушенияконгруэнтности суставных поверхностейконеч­ность иммобилизируют гипсовойповязкой. При двухлодыжечных перело­махнакладывают гипсовый «сапожок» отверхней трети голени до конца пальцев.

При трехлодыжечных переломах циркулярнаяповязка должна быть наложена, какминимум, от средней трети бедра. Объемповязки определяется необходимостьюобездвижить коленный сустав, исключитьфункцию трехглавой мышцы голени, влияющейна положение стопы и смещение отломков.

При массивных отеках на 10-14 днейнакладывают U-образнуюи заднюю лонгеты, которые затем заменяютна гипсовый «сапожок».

Сроки иммобилизации:при переломах Мальгеня (и ему подобных)-постоянно 8 недель, съемной — 2-4 недели;при переломах Дюпюитрена -постоянно 8недель, съемной – 2-4недели;трехлодыжечные переломы -постоянно10-12 недель. Трудоспособностьвосстанавливается соответ­ственночерез 9-11, 10-12 и 14-16 недель.

Наличие смещенияотломков и разобщения суставныхповерхностей является показанием кнемедленному восстановлению правильныханато­мических взаимоотношений.Обезболивание местное, реже общее.Положе­ние больного лежа на спине.Поврежденную конечность сгибают вколенном и тазобедренном суставах допрямого угла.

При переломеДюпю­итрена сначала устраня­ютвывих стопы кнаружи. Достигается этобез осо­бого труда: тракцией ко­нечностипо оси и смеще­нием стопы кнутри. Неослабляя тяги, хирург сжатием сближаеткости в зоне межберцового син­десмозаи давлением паль­цев сопоставляетсломан­ные лодыжки. Стопу ро­тируюткнутри и устанав­ливают в варусном по­ложении.

Сроки постоянной иммобилизации 8-12 не­дель, труд не ранее 12-16 недель.

Трехлодыжечныепереломы —отличаются от переломов Мальгеня иДюпюитрена тем, что при них имеетсянарушение целости переднего или заднегокрая большеберцовой кости с подвывихом(или вывихом) стопы не только кнутри иликнаружи, но и одновременно кпереди иликзади.

Поэтому лечение начинают сустранения вывиха, тягой по продольнойоси конечности и перемещением стопыобратно механизму травмы.

Пальцамиустраняют смещение лодыжек и краябольшеберцовой кости а стопе придаютследующее положение: если сломан заднийкрай большеберцовой кости, стопуотклоняют к тылу на 10°, если сломанпередний край -подошвенное сгибание на15-20° от исходных 90°. Гипсовая иммобилизациядо средней трети бедра.

Через 4 неделистопу выводят в правильное положениеи вновь фиксируют гипсовой повязкой.Срокииммобилизации:постоянной 12 недель, съемной 4-6 недель.Трудоспособность восстанавли­ваетсячерез 16-18 недель. Консервативное лечениеможет быть безуспешным при интерпозициимягких тканей.

Большие трудностипредставляет репозиция и удержаниеотломка заднего края большеберцовойкости и «вилки» дистального межберцовогосиндесмоза. Если репозиция или устранениевывиха не удались бескровным путем,следует перейти к оперативным методамлечения.

Наиболее частопри переломе лодыжек применяют остеосинтезмало-берцовой кости штифтом Богдановаи фиксацию внутренней лодыжки металлическимшурупом Возможные способы фиксациипереломов лоды­жек.

После остеосинтезалодыжек обязательна внешняя иммобилизация.В первые 7-10 лней (при массивных отеках)накладывают гипсовую лонгету, которуюзатем переводят в циркулярную повязку.

Сроки иммобилизации и потери трудоспобностите же.

Независимо от способа лечениягипсовая иммобилизация должна продолжатьсяиз расчета не менее 1 месяца насломаннуюлодыжку, принимая передний и заднийкрая большеберцовой кости за дополнительныелодыжки.

Предварительный диагноз ставят на основании симптомов переломов лодыжек, к которым относятся боль, деформация стопы в области голеностопного сустава и изменение цвета кожи. Для подтверждения диагноза понадобится клиническое обследование, включающее пальпацию проксимального большеберцово-малоберцового сочленения, а также костей голени по всей длине, связочного аппарата голеностопного сустава.

Для определения стратегии лечения назначается рентгенография голеностопного сустава в двух стандартных проекциях (боковой и переднезадней). На снимках определяются линии изломов, направление и степень смещения отломков, вид подвывиха и степень расхождения берцовых костей.

Диагноз перелома лодыжки ставится из совокупности данных опроса, осмотра и диагностики.

Для определения наличия перелома и его характера необходимо провести диагностические исследования, первым из которых является рентгеноскопия. Рентгеновский снимок выполняют в двух проекциях: боковой и передне-задней.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Тендинит запястья лечение симптомы причины профилактика

Дополнительными методами исследования сустава является сонография (ультразвуковое исследование), артрография и артроскопия.

Клиническая картина

Важно сразу же после получения травмы распознать ее симптомы, чтобы в короткие сроки обратиться за врачебной помощью. Как правило, перелом определить несложно, но вот узнать, со смещением он, либо же это перелом с подвывихом, иногда бывает проблематично. По этой причине следует сразу же вызывать «скорую помощь» при возникновении следующих основных признаков:

  • возникновение острых болевых ощущений, особенно, при попытке пошевелить стопой или опереться на нее;
  • отечность в области голеностопа и на ступне;
  • онемение пальцев при повреждении нервных окончаний;
  • гематомы, иногда доходящие до пальцев травмированной конечности.

Кроме этого кожа над отломками становится натянутой, сустав становится деформированным, ступня отклоняется в одну из сторон и возникает патологическая подвижность в месте повреждения.

Пальцы перестают двигаться, кожа над травмой становится бледной, сустав теряет стабильность. Трехлодыжечные переломы со смещением являются особенно опасными, так как могут протекать в открытой форме.

При этом на месте травмы присутствует рана с торчащими отломками и есть кровотечение.

При получении человеком травмы, следует облегчить его состояние и предотвратить развитие осложнений, оказав ему первую помощь.

Как правило, во время переломов пострадавшему накладывают шину, но в случаях с трехлодыжечным переломом, иммобилизовать конечность можно только в том случае, если транспортировка в больницу будет осуществляться человеком, оказывающим первую помощь.

Если есть возможность вызвать медицинских работников, то ногу лучше не фиксировать, так как это очень сложный вид перелома и неправильная иммобилизация может только усугубить ситуацию.

  Первая помощь при переломе бедра — что нужно делать

Дожидаясь машину «скорой», следует очень аккуратно подложить под конечность мягкие валики из полотенец, а врачи уже сами наложат специальные шины.

Ни в коем случае нельзя передвигать пострадавшего и тревожить его ногу, а также вправлять кости сустава.

Если есть возможность осторожно снять обувь, нужно сделать это, если же снятие обуви требует усилий, лучше ничего не трогать, врачи разрежут ее специальными ножницами и снимут. Также нужно поднять вверх штанину, если она широкая, и разрезать ее до колена, если узкая.

До момента приезда медицинских работников нужно выполнить следующие действия:

  1. Предотвратить сильный отек с помощью холодного компресса. Для этого необходимо завернуть лед в ткань и приложить к месту травмы на двадцать минут, после чего сделать пятнадцатиминутный перерыв и снова приложить лед.
  2. Обезболить область повреждения с помощью анальгезирующих препаратов из домашней аптечки пострадавшего. Важно не нарушать дозировку, даже если таблетка не помогает. Усилению болевого синдрома способствует напряжение и нервное состояние потерпевшего, потому его следует успокоить. Дополнительно можно накапать пострадавшему настойки валерьянки. Прибывшим медикам нужно обязательно сообщить, какие применялись препараты и в каком количестве.
  3. Если есть сопутствующие симптомы, например, повышение или понижение давления, следует дать человеку препарат, который нормализует его состояние.
  4. Если пострадавший просит пить, можно смочить его рот влажной губкой. Пить не рекомендуется по той причине, что при подобных повреждениях часто требуется хирургическое вмешательство, а перед общим наркозом запрещено принимать пищу и напитки, даже воду.

Очень важно, чтобы до приезда врачей пострадавший не оставался один. Необходимо следить, чтобы потерпевший не пытался шевелить ногой.

Человек, ни разу не сталкивающийся с переломами, самостоятельно может не отличить данный вид повреждения от сильного ушиба, растяжения связок или от вывиха. Большинство повреждений ноги можно лечить на дому, в то время, как перелом требует обязательной госпитализации в стационар. Поэтому очень важно знать, какие признаки отличают одно от другого:

  • болевой синдром при переломе появляется практически сразу, максимум — через три минуты, а при других травмах боль может возникнуть через несколько часов;
  • при переломе в области травмы возникает патологическая подвижность;
  • отечность во время перелома иррадиирует в стопу, а при ушибах локализуется только в области травмы;
  • во время перелома со смещением конечность становится на несколько сантиметров короче здоровой ноги, а при других травмах остается такой же длины;
  • при трехлодыжечном переломе невозможно пошевелить пальцами ноги, а при ушибах подвижность пальцев не нарушается.

Если пострадавший отмечает эти различия, следует как можно скорее доставить его в больницу или вызвать «скорую помощь».

Лечение

Перелом лечится, в основном, при помощи консервативных методик. Если есть возможность сопоставить отломки при наличии смещения, то после репозиции сразу будет наложена лонгета.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Шпоры лечить

Перед началом процедуры проводят обезболивание, а дальнейшие манипуляции зависят сугубо от характера повреждения.

Если двухлодыжечный перелом с подвывихом, то после вправления стопы обязательно следят за тем, не образуется ли отека в момент накладывания гипса.Иммобилизация при отсутствии смещения проводится по 2 сценариям:

  1. Циркулярно-лонгетная, похожая на сапожок. Ее накладывают до кончиков пальцев и от трети голени. В момент наложения она всегда формируется по индивидуальным особенностям ноги пострадавшего.
  2. U-образная. Идет по наружной стороне голеностопного сустава вверх до трети голени, далее переходит на подошвенную область и внутреннюю голеностопа. Лонгету фиксируют специальными кольцами или же бинтом.

После гипса обязательно делают повторный снимок рентгена, чтобы исключить вероятность смещения отломков в тот период, когда накладывалась иммобилизационная повязка.

Через несколько дней после наложения лонгеты к стопе прикрепляется каблук или стремя, что позволяет разгрузить травмированную область, перераспределив нагрузку на конечности.

  • 1 месяц при отсутствии смещения;
  • 1,5 месяцев при смещении отломков;
  • 2 месяца, если перелом двухлодыжечный;
  • 12 недель, если двухлодыжечная травма сочетается с подвывихом.

Общий нетрудоспособный период обычно длится до 3-4 месяцев.

Оперативное вмешательство обычно проводят в случаях, когда двухлодыжечный перелом сопровождается сложным подвывихом или смещением. Это важно для устранения возникших проблем, сопоставления костных фрагментов, устранения диастаза.

Хирургическое лечение проводится всегда в первые дни после травмы (до 5 дня). Противопоказанием не считается даже наличие обширной гематомы или отека. Правильно совместить отломки удается методом остеосинтеза, поэтому врач использует в качестве фиксаторов пластины, спицы и винты.

Далее некоторое время пациент остается в стационаре.

  • ношение ортеза;
  • массажные процедуры;
  • разные методы физиотерапии;
  • ЛФК.

Первые серьезные нагрузки, в т. ч. и ходьба, начинаются в период после снятия гипса. Из-за того, что сама лодыжка, несмотря на то, что состоит она из 3 костей, остается достаточно уязвимой, упражнения вроде ходьбы на носочках, приседаний планируются лишь на конец реабилитационной терапии.В целом, весь этап восстановления призван выполнить следующие задачи:

  1. Предупреждение образования пяточных шпор.
  2. Снижение воспаленности тканей и отека.
  3. Профилактика плоскостопия.
  4. Улучшение кровотока и лимфотока.
  5. Предупреждение деформации пальцев и стопы.

После травмы еще на протяжении 1 года рекомендуется бинтовать пострадавший голеностопный сустав. При этом считается нормой для некоторых пациентов, что отек его сохраняется до 2 лет.

Рекомендуется так же заменить привычную обувь на ту, которая имеет супинаторы. В качестве профилактики желательно принимать витамины, а особенно кальций в сочетании с D3.

Все эти меры уберегут не только от повторной травмы, но еще и от таких опасных осложнений, как артроз, флегмона, остеомиелит.

Перелом лодыжки сопровождается болью в области голеностопного сустава и нарушением его функции.

Во время перелома пациент ощущает резкую боль в области голеностопного сустава.

При визуальном осмотре сустав увеличен в объеме, деформирован, в мягких тканях может появиться гематома. При открытом переломе наблюдается повреждение кожного покрова. Практически всегда образуется рана, в которой может быть видна костная ткань.

При пальпации появляется острая болезненность, патологическая подвижность, а в определенных случаях и крепитация отломков.

Осложнения перелома лодыжки

На разных стадиях перелома возможно развитие осложнений, внимательное отношение к пациенту (или к себе самому) позволит предупредить усугубление состояния или купировать на ранних стадиях:

  • нагноение послеоперационной раны;
  • травмирование во время операции сосудов, мягких тканей;
  • формирование артроза;
  • послеоперационные кровотечения;
  • некроз кожи;
  • эмболия;
  • замедленная консолидация;
  • неправильное срастание перелома;
  • формирование ложного сустава;
  • подвывих стопы;
  • посттравматическая дистрофия стопы;
  • тромбоэмболия.

Осложнения при правильном лечении встречаются нечасто, многое зависит от самого пациента: от точного выполнения полученных от врачей инструкций, правильно выстроенного реабилитационного процесса и двигательного режима.

Итак, на каждом этапе комплекс реабилитационных мероприятий при условии его правильного формирования может привести к более быстрому и действенному выздоровлению пациента с переломом лодыжки.

При неблагоприятном течении заболевания на фоне сопутствующей патологии, либо при неправильном сопоставлении отломком или поражении нервных струтур во время травмы возможны следующие осложнения:

  1. Метеозависимый болевой синдром;
  2. Появление тянущих болей при перегрузке ноги, больной начинает хромать;
  3. Изменение походки;
  4. Хронический артроз (воспаление в суставе);
  5. Периодический лимфостаз голеностопа, проявляющийся отеками;
  6. Ощущение холода или жара в пораженной области.

На лодыжку приходится большая часть нагрузки всего тела, при этом голеностоп — это самая хрупкая часть ноги человека. С переломами в этой области чаще сталкиваются женщины, предпочитающие обувь на высоких и не всегда устойчивых каблуках. Достаточно оступиться или подвернуть ногу, чтобы оказаться в больнице и обсуждать уже с врачом операцию и реабилитацию при двухлодыжечном переломе со смещением. О том, чем опасен такой перелом и как его лечить, узнаете из нашей статьи.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  В каком положении транспортировать пострадавшего с переломами ребер и грудины?

Осложнения могут возникнуть на разных стадиях перелома лодыжки. При правильном лечении и внимательном отношении врача к пациенту можно избежать таких проблем, как:

  • эмболия сосудов;
  • неправильное срастание кости;
  • посттравматическая дистрофия мышечной ткани;
  • хромота;
  • возникновение артроза;
  • некроз тканей;
  • формирование ложного сустава;
  • реабилитация после перелома лодыжки после операции, при неправильном ее проведении, может закончиться нагноением раны.

Последствия и осложнения, которые могут появиться после перелома лодыжки:

  • происходит деформация лодыжки;
  • развивается деформирующий артроз;
  • появляется хроническая хромота;
  • присутствует болевой синдром;
  • нарушается работа голеностопа.

Для того чтобы не пришлось столкнуться с неприятными последствиями, при получении травмы и появлении симптомов нужно обратиться к специалисту. Врач сделает необходимые назначения и проведет качественное и эффективное лечение.

Усиленное воздействие на лодыжечные кости приводит к травмам костей. Переломы бывают однолодыжечными, двухлодыжечными и трехлодычежчными, со смещением и без него. Тип травмы определяется в зависимости от повреждений. При трехлодыжечном переломе нарушается целостность обеих лодыжек и крайней части большой берцовой кости, иногда случается смещение костных обломков.

Врачи-травматологи утверждают, что люди с таким переломом чаще обращаются зимой, когда появляется гололедица. Перелом часто сопровождается повреждениями связок, разрывами нервов и кровеносных сосудов, смещениями кости и вывихами.

Постановка диагноза

После сбора анамнеза врач направляет пациента на рентгенологическое исследование. На снимке он видит количество отломков, расположение травмы, нарушение целостности суставной капсулы.

Для оценки состояния связок, мышечной ткани, сосудов и нервных окончаний проводится магнитно-резонансная томография. Если есть подозрение на гемартроз, то доктор делает артроскопию, которая поможет подтвердить или опровергнуть это осложнение.

После того как будет поставлен диагноз, врач назначает лечение.

Лечение трехлодыжечного перелома может проводиться консервативным или, чаще всего, хирургическим путем. При неосложненных переломах без смещения, которые происходят вне суставной капсулы, проводится консервативная терапия.

Она заключается в наложении гипсовой повязки, которая начинается от бедра и заканчивается пальцами.

Гипс накладывают таким образом, чтобы стопа фиксировалась под углом девяносто градусов, но пальцы должны оставаться открытыми, по их цвету врач сможет контролировать кровообращение в загипсованной конечности.

При небольшом смещении проводится закрытая репозиция, после которой накладывается гипс. Дополнительно назначаются обезболивающие и противовоспалительные препараты, а также витамины и физиотерапевтические процедуры, благодаря которым костная мозоль нарастает в короткие сроки. Реабилитация должна начинаться еще до момента снятия гипса.

Введение наркоза может быть опасным, особенно для престарелых пациентов, поэтому операция проводится только по строгим показаниям:

  • защемление мягких тканей отломками лодыжек;
  • сдавливание нервно-сосудистого пучка;
  • наличие большого количества отломков;
  • возникновение осложнений при консервативном лечении;
  • расхождение отломков после закрытой репозиции — вторичное смещение.

Если отломки не хотят держаться в анатомическом положении, их скрепляют при помощи винтов и пластины. Иногда требуется сшивание или трансплантация связок. Пластина вынимается при повторной операции через год после окончания лечения.

Реабилитация после данной травмы заключается в лечебной физкультуре, массаже, физиотерапевтических процедурах, приеме витаминов и специальной диете. Восстановление после перелома требует немалого терпения и четкого выполнения врачебных рекомендаций.

Консервативно лечение перелома лодыжки со смещением практически не возможно, так как велика вероятность осложнений и неправильного сращения. Чаще всего проводится оперативное вмешательство.

Для предотвращения рецидива повреждения связочного аппарата необходима надежная репозиция костных отломков, которая осуществляется при помощи остеосинтеза. Возможно проведение двух вариантов остеосинтеза:

  • Закрытый способ – с использовнаием аппарата Илизарова. В данном случае кость просверливается и в нее вставляются спицы, то есть фиксация происходит снаружи. Для голеностопа метод не самый удобный ввиду небольшой площади дистальной части голени;
  • Открытый способ – путем пластики самой кости изнутри.

Итак, операция пластики проводится в несколько этапов:

  1. Осуществляется доступ к пораженной костной структуре;
  2. Происходит ревизия отломков кости, ликвидация ущемления (итерпозиции) мягких тканей (связочного аппарата, мышечных волокон), сшивание поврежденных связок, остановка кровотечения путем лигирования (перевязки) или сшивания поврежденных сосудов;
  3. Фиксация отломков кости на жесткой, предварительно ремоделированной к конкретному пациенту (специально подогнанная) металлической, чаще титановой, пластине. Укрепение производится при помощи системы шурупов и винтов;
  4. Производится послойное ушивание операционного поля;
  5. Иммобилизация голеностопного сустава гипсовой повязкой.

При неэффективности закрытой репозиции, при неправильном срастании или сильных болях принимается решение о проведении операции.


При свежих травмах операция проводится в течение нескольких суток после происшествия, при застарелых – в плановом порядке. Фиксацию внутренней лодыжки производят при помощи винтов или двухлопастных гвоздей. Наружная лодыжка укрепляется гвоздем или спицами.