Лекция аденома предстательной железы

Этиология и патогенез

Наибольшее признание получила эндокринная теория, или, правильное, теория коррелятивной дисфункции половых желез. Еще Е. В. Пеликан в 1872 г. доказал, что предстательная железа при оскоплении до наступления половой зрелости но развивается, а при оскоплении после наступления половой зрелости атрофируется. В 1892—1893 гг. Ф. И. Синицын, исходя из взаимосвязи между развитием яичек и предстательной железы, лечил аденому предстательной железы кастрацией; Б. В. Ключарев, В. П. Коноплев и Л. М. Шабад подтвердили появление эндокринных расстройств при инволюции половых желез.

Анатомо-морфологическое подтверждение эта теория получила после микроскопического изучения срезов предстательной железы [Жиль Верне (S. Gil Vernet)], эмбриологических исследований.

Анатомо-морфологические исследования методом трахископии блоков предстательной железы по М. А. Барону (задний отдел мочеиспускательного капала, шейка мочевого пузыря) показали, что предстательная железа является органом разнородного строения. В ней сосуществуют разные железистые образования, чувствительные к гормональным влияниям неодинаковой природы.

В предстательной железе (см.) в практическом отношении принято различать: верхнюю, или переднюю,— краниальную часть и нижнюю, или заднюю,— каудальную часть; с возрастом различие строения этих частей выявляется отчетливее (рис. 1 и 2).

Аденома развивается в краниальной части, а рак — в каудальной. Аденома и рак предстательной железы могут сосуществовать у одного и того же больного одновременно.

Клиническая картина

Большинство урологов различает в клиническом течении аденомы предстательной железы три стадии; некоторые — четыре стадии (выделив IV стадию из III); I стадия — предвестников (начальных стертых симптомов), II стадия — гиперемии (период дизурии и дистонии), III стадия — неполной хронической задержки мочи (период остаточной мочи), IV стадия — парадоксальной ишурии (период неполной задержки мочи с растяжением сфинктеров мочевого пузыря).

I стадия (преклиническая) наблюдается чаще у больных в возрасте 50—60 лет, страдавших ранее нарушениями кровообращения моче-половой системы (на почве перенесенных инфекций). Известно, что более чем у трети мужчин свыше 35 лет в предстательной железе и семенных пузырьках возникают застойные явления и инфекция [Лидер (A. J. Leader)]. В возрасте после 50 лет с развитием аденомы предстательной железы возникают ранние симптомы в виде незначительных нарушений акта мочеиспускания, неприятных ощущений в промежности, внизу живота, в заднем отделе мочеиспускательного канала.

Ранним признаком аденомы предстательной железы может быть возникшее после 50 лет преждевременное семяизвержение, а также гемоспермия. При последней необходимо исключить рак предстательной железы.

II стадия — стадия дизурии. Появляется учащенное мочеиспускание вначале ночью, позднее и днем. Типичным для этой стадии является симптом повелительного позыва, который отличается от аналогичного симптома при цистите и заднем уретрите тем, что он не сопровождается болезненностью и помутнением мочи, но интенсивность его бывает очень велика. Повелительный позыв ведет к неудержанию мочи. Появление неудержания мочи после 50 лет часто указывает на аденому предстательной железы.

Периодически дизурические явления могут ослабевать, даже исчезать, но с ростом аденомы предстательной железы нарастают. Присоединяющаяся инфекция усиливает дизурию. Появляется затрудненное мочеиспускание: вначале после сна, продолжительного сидения, переполнения мочевого пузыря. Застой в венозной системе таза, вызванный запорами, охлаждением тела и особенно нижних конечностей, злоупотреблением алкоголем, половыми излишествами, усиливает затруднение акта мочеиспускания.

При подозрении на аденому предстательной железы следует измерять количество мочи и подсчитывать число мочеиспусканий, так как поллакиурия во второй половине ночи является важным симптомом аденомы предстательной железы. Общее состояние больного в I и II стадиях развития аденомы предстательной железы остается удовлетворительным, за исключением тех случаев, когда ночная поллакиурия нарушает сон больного и он становится нервным, раздражительным, жалуется на усталость, невозможность сосредоточиться.

Доказательством того, что заболевание находится во II стадии, является отсутствие остаточной мочи. В конце II стадии появляется гипертрофия мышечной стенки мочевого пузыря и трабекулярность ее в результате реакции на повышенное внутрипузырное давление, нарушение тонуса в области шейки мочевого пузыря и заднего отдела мочеиспускательного канала. Все эти явления нарастают в III стадии.

III стадия — стадия неполной хронической задержки мочи. Переход II стадии в III может проходить малозаметно для больного, но объективно всегда выражается наличием остаточной мочи, количество к-рой неуклонно нарастает. В III стадии заболевания страдают все вышележащие органы мочевого аппарата: тонус детрузора ослабевает, гипертрофия сменяется истончением стенки пузыря, мышечные волокна растягиваются и появляются многочисленные мелкие ложные дивертикулы.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Предстательной железой

Особенно быстро наступает декомпенсация стенки пузыря при увеличении так наз. средней доли железы, которая как бы перекрывает путь к выделению мочи (рис. 3). Растущая вверх и кзади аденома предстательной железы крючкообразно приподнимает и сдавливает юкставезикальные отделы мочеточников, что хорошо видно (симптом «рыболовного крючка») на экскреторной урограмме.

Недостаточное опорожнение мочевого пузыря приводит к расширению мочеточников и почечной лоханки; почечные сосочки уплощаются, почечная паренхима истончается от давления, что приводит к тяжелым нарушениям функции почек, исходом чего может явиться уремия (см.). Вначале почка утрачивает способность концентрировать мочу и ей необходимо для выделения шлаков большое количество жидкости, позднее страдает способность разведения.

III стадия длится годами; явления растяжения нарастают так медленно, что больной свыкается со своим состоянием, не ощущая увеличивающегося количества остаточной мочи. Это объясняется тем, что вместе с уменьшением сократительной способности пузыря снижается его чувствительность. Постепенно пузырь растягивается и может содержать 1,5—2 л мочи; напряжение скопившейся в мочевом пузыре мочи преодолевает сопротивление сфинктеров, и моча начинает непроизвольно выделяться по каплям. Заболевание переходит в следующую стадию.

IV стадия — период парадоксальной ишурии (см.), то есть парадоксальной задержки мочи или «задержание с недержанием». В этом периоде выражена почечная недостаточность с явлениями интоксикации, и как следствие этого возникают желудочно-кишечные расстройства. Больным часто ставят ошибочные диагнозы: гастрит, холецистит, энтероколит, рак желудка. Одновременно или несколько раньше развивается жажда (полидипсия), являющаяся результатом азотемии.

Указанные выше факторы (обезвоживание, токсическое угнетение функции печени, расстройства желудочно-кишечного тракта), а также отвращение к пище, сердечно-сосудистые нарушения у определенной группы больных маскируют симптомы мочевой обструкции, что побуждает некоторых урологов объединить эту группу под названием скрытого («немого») простатизма. При этом ранние пузырные симптомы остаются незамеченными.

Дифференциальная диагностика

Аденому предстательной железы следует отличать от рака, острого простатита, туберкулеза, а также исключить заболевания, нарушающие отток мочи: воспалительную или травматическую структуру мочеиспускательного канала, обтурацию его камнем, опухоль шейки мочевого пузыря. Причиной нарушения акта мочеиспускания могут быть заболевания центральной нервной системы; при последних отсутствуют или уменьшены позывы к мочеиспусканию при переполненном мочевом пузыре.

Лечение аденомы простаты

При появлении симптомов аденомы простаты, доставляющих выраженное неудобство и дискомфорт, назначается лечение. Применяющиеся сейчас препараты (альфа-адреноблокаторы и блокаторы 5-альфа-редуктазы) в значительном количестве случаев не способны существенно замедлить развитие заболевания и рано или поздно пациент сталкивается с необходимостью выполнения хирургического лечения.

Независимо от вида, суть оперативного лечения аденомы простаты – в удалении гиперплазированной ткани до хирургической капсулы, которая является границей между нормальной тканью простаты и гиперплазированной. Традиционные оперативные методы лечения (аденома простаты операция) включают открытую или лапароскопическую аденомэктомию, трансуретральную электрорезекцию (ТУР) или лазерную энуклеацию гиперплазии простаты.

В нашей клинике на протяжении многих лет успешно выполняются все методы лечения больных гиперплазией (аденомой) простаты.

Записаться

Все публикации…

Консервативная терапия включает гигиенический режим, диету, медикаментозное лечение и местные физиотерапевтические процедуры. Больные должны избегать общего охлаждения, особенно охлаждения и промачивания ног, длительного сидения и так далее, что вызывает гиперемию и застойные явления в органах таза. Не следует также передерживать мочу; перерастяжение мочевого пузыря может привести к полной острой задержке мочи. Исключительно важное значение имеет состояние желудочно-кишечного тракта: запоры усиливают дизурию, способствуют инфекции и задержке мочи.

При запорах назначают легкие слабительные и соответствующую диету. Следует избегать назначения алоэ и Folia sennae, вызывающих гиперемию прямой кишки. Диета может быть не очень строгой. Полностью исключают перец, горчицу, консервы и копчености. Поваренная соль не запрещается. Мясо ограничивают лишь в случаях появления уратов в моче или образования мочекислых мочевых камней.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Бальзам дикуля для суставов отзывы

Очень полезны молочные продукты, кроме молока, вызывающего вздутие кишечника. Молоко следует рекомендовать с чаем или кофе. Мясные блюда рекомендуют в первую половину дня. После 6 час. вечера прием пищи и жидкости должен быть ограничен, а за 2—3 часа до сна вовсе нежелателен. Слабощелочные минеральные воды не запрещаются, но направлять больных на водные курорты не рекомендуется, так как водные нагрузки вызывают слабость детрузора и способствуют задержке мочи.

Во II—IV стадиях заболевания полностью запрещаются алкогольные напитки; пиво и бродильные напитки также должны быть полностью исключены как усиливающие поллакиурию.

Медикаментозное лечение и местные процедуры уменьшают гиперемию и улучшают общее состояние, особенно при наличии инфекции в мочевых органах. При дизурии хорошо действует папаверин в свечах: Papaverini hydrochlorici 0,02—0,05; Extr. Belladonnae 0,02; Butyri Cacao q. s.; M. f. supp., no 1 свече 1—2 раза в день. К этому составу можно добавить амидопирип. Хорошо действуют теплые микроклизмы с антипирином (на 100 мл теплой воды 0,5 г антипирина). Микроклизмы надо применять ежедневно в течение 10—15 дней 1—2 раза в день.

Массаж предстательной железы показан при аденоме, осложненной хроническим простатитом; легкий массаж уменьшает кровенаполнение и прекращает боли.

Медикаментозное лечение антибиотиками и сульфаниламидами применяют при сопутствующем цистите и пиелонефрите. После выявления флоры мочи путем посева и определения ее чувствительности назначают соответствующие антибиотики (пенициллин, стрептомицин, биомицин), растворимые сульфаниламиды (сульфапиридазин по 0,5 г 1—2 раза в день) или другие препараты (фурадонин 0,1 г 3 раза в день, фурагин 0,05 г 6 раз в день, неграм, невиграмон по 0,5- 1,0 г 4 раза в день, 5-НОК по 0,1 г 4 раза в день). Как антибиотики, так и химиотерапевтические препараты следует менять, учитывая возникновение резистентности к ним.

При осложняющем аденоме предстательной железы цистите мочевой пузырь промывают по катетеру слабыми (1 : 5000, 1 : 10 000) растворами нитрата серебра, фурацилина, этакридина (риванола). При большом количестве гноевидной мочи следует тщательно промыть мочевой пузырь теплым изотоническим раствором хлорида натрия или дистиллированной водой с последующим введением 15—20 мл 1% раствора колларгола, 2% раствора протаргола или 20—25 мл 3—5% синтомициновой эмульсии.

Гормональное лечение больных аденомой предстательной железы — паллиативный метод.

Андрогенную гормонотерапию можно применять лишь в начальных стадиях аденома предстательной железы, когда оперативное вмешательство противопоказано или еще не показано. После 65—70 лет лечение малыми и средними дозами эстрогенов более эффективно и может давать временное улучшение.

Хорошие результаты отмечены при применении микрофоллина и хлортрианизена курсами по 15 дней с 15-дневными перерывами (микрофоллин в таблетках по 0,05 мг 2—З раза в день под язык или хлортрианизен в таблетках по 0,012 г 3 раза в день).

Большие дозы эстрогенов могут вызывать обострение сердечно-сосудистых расстройств.

Радикальным является только хирургическое лечение. Показания к операции зависят от стадии заболевания: появление остаточной мочи, упорная инфекция, рецидивирующие приступы задержки мочи, гематурия, множественные камни запростатического пространства, резкое учащение ночного мочеиспускания, нарушающего сон, — все эти симптомы указывают па необходимость операции.

Противопоказаниями к одномоментной аденомэктомии являются тяжелые формы почечной (азотемия, гипоизостенурия) или сердечной недостаточности, аневризма аорты, далеко зашедшие формы атеросклероза мозговых сосудов, легочное сердце.

Противопоказанием является также обострение хронического пиелонефрита и цистита. Многие из этих противопоказаний являются временными, и больной может быть подготовлен к операции соответствующим лечением, С целью предупреждения послеоперационной эмболии необходимо выявлять и лечить расширение вен нижних конечностей; при наличии таковых рекомендуется в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде бинтовать эластическим бинтом нижние конечности.

Применяют следующие типы оперативного лечения.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Операция тур аденомы простаты послеоперационный период отзывы

1. Двухмоментная чреспузырная операция по Хольцову. Эта операция показана ослабленным больным с плохой почечной функцией, когда требуется длительное дренирование мочевых путей. Первый этап — наложение надлобкового свища на срок, необходимый для улучшения функции почек (от 3 нед. до 6 мес). Второй этап — чреспузырная энуклеация аденомы. Недостаток этого типа операции — необходимость оставления дренажа на длительный срок.

2. Одномоментная чреспузырная аденомэктомия по Федорову — Фрейеру (рис. 10). Эта операция отличается простотой подхода; летальность при ней около 2,0%. Она дополнена рядом приемов, направленных на обеспечение гемостаза путем наложения швов на края простатического ложа или ушивания его. Гемостаз при этой операции обеспечивается также применением катетера с баллоном типа Померанцева — Фолея (рис. 11). Уменьшение кровопотери ведет к уменьшению таких послеоперационных осложнений, как сепсис или почечная недостаточность.

3. Операция по методу Харриса — Гринчака (рис. 12) заключается в ушивании простатического ложа после аденомэктомии под контролем глаза вокруг предварительно введенного катетера: удалив ткани, оставшиеся после энуклеации, на края простатического ложа накладывают швы бумеранговой иглой или обычной значительно изогнутой иглой на длинном иглодержателе. Если кровотечение полностью остановлено, пузырь может быть ушит наглухо;

в нижний угол раны на 2 суток вводят небольшой резиновый или марлевый выпускник. Постоянный катетер обеспечивает эвакуацию мочи в течение 10 дней. Этот метод дает хорошие результаты при тщательном послеоперационном уходе, особенно в первые 2 суток после операции: каждые 2 часа пузырь промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия или 3,8% раствором лимоннокислого натрия для предотвращения образования кровяных сгустков.

4. Позадилобковая аденомэктомия (рис. 13) впервые предложена А. Т. Лидским и разработана Миллином (Millin). Операция эта длительное время конкурировала с операцией Харриса.

В настоящее время ее применяют реже из-за наблюдавшихся осложнений — до 15% . Больного укладывают в положение Тренделенбурга с разведенными ногами; подход к предстательной железе осуществляется через вертикальный или поперечный надлобковый разрез. Брюшинную переходную складку отводят вверх; позадилобковую клетчатку осторожно отводят вниз и латерально, избегая обнажения задней поверхности лобкового сочленения.

Осложнения

Острая задержка мочи — наиболее частое тяжелое осложнение при аденоме предстательной железы, наступающее чаще во II и III стадиях заболевания. Она возникает в результате острой гиперемии тазовых органов (при злоупотреблении алкоголем, переохлаждении, переутомлении, длительной задержке мочеиспускания. длительном нахождении в положении сидя или лежа), нередко у пожилых людей, вынужденных длительно находиться в постели во время сердечно-сосудистых кризов, а также при назначении мочегонных средств. Чем раньше будет проведена катетеризация (см.), тем скорее восстановится функция мочевого пузыря.

Возникшая во II стадии острая задержка мочи может не повторяться длительное время после катетеризации, в III стадии заболевания она может быть стойкой и потребовать оперативного лечения.

Застойные явления в мочевом пузыре и вышележащих мочевых путях способствуют развитию инфекции, особенно у больных, подвергшихся катетеризации. Цистит (см.) — крайне частое и рецидивирующее осложнение. Тяжелым осложнением является пиелонефрит (см.), наблюдающийся почти у половины больных, страдающих аденомой предстательной железы. Нередко наблюдаются воспалительные процессы в аденоматозно измененной железе — аденомит, а также эпидидимит (см.) и деферентит (см.). Для профилактики последних больным аденомой предстательной железы, нуждающимся в катетеризации, рекомендуют проводить вазорезекцию (см.).

Прогноз

Аденома предстательной железы развивается медленно. Временами развитие заболевания как бы приостанавливается, в редких случаях наблюдается инволюция аденомы предстательной железы. В I и II стадиях заболевание не представляет опасности; консервативная терапия в течение длительного периода поддерживает удовлетворительное состояние больных. В III и IV стадиях при наличии остаточной мочи, понижении функции почек и присоединившейся инфекции возникает опасность уремии, уросепсиса.