Перелом челюсти: причины, виды и методы лечения

Диагностика

Обязательным методом диагностики после осмотра повреждения является рентгенография костей лица, снимок делают во фронтальной и в сагиттальной (боковой проекции). В банальных случаях на рентгенограмме хорошо виден дефект кости или щель перелома.

Однако «золотым стандартом» исследования является ортопантомография – современный метод цифрового рентген-исследования с высокой информативностью и точностью изображения.

Это обследование выполняется с минимальной лучевой нагрузкой, которая составляет всего 10-30% от облучения во время обычного рентген-снимка. Поэтому его можно без опаски делать беременным женщинам и детям.

Закрытое сопоставление

Выполняется под местным обезболиванием, при необходимости делается рентген-контроль. Сопоставленные отломки челюсти фиксируются с помощью зубных шин, которые бывают различными, наиболее часто применяются:

  • шина Вебера — изготавливается в зуботехнической лаборатории индивидуально по изготовленному слепку зубов и альвеолярного отростка, для верхней челюсти конструкция включает вваренные в нее трубки, которые предназначены для наружной фиксации в околоушной области;
  • ортопедический аппарат Збаржа – модифицированная шина с выходящими из полости рта изогнутыми стержнями, которые крепятся к повязке на голове;
  • шунтирование проволочная шина Тигерштедта – готовится индивидуально из неокисляющейся металлической проволоки, позволяет надежно фиксировать, когда нет дефекта зубов, наиболее удобна для шинирования переломов нижней челюсти.

Закрытый, или непрямой остеосинтез

При этой методике место перелома не обнажают, а фиксацию делают на расстоянии от него в случаях небольшого смещения, которое можно вправить руками без вскрытия места перелома. Применяют различные методы: окружающий стягивающий шов по Блэку, различные его модификации, фиксация специальными крючками, спицами Киршнера, а также внеочаговыми дистракционными аппаратами, позволяющими регулировать сближение отломков.

Классификация

Чтобы систематизировать большое разнообразие переломов челюстных костей, применяется их классификация по различным признакам:

По контакту перелома с внешней средой:

  1. Закрытый, когда повреждена только кость, но ни кожные покровы лица, ни слизистая оболочка губ и рта не повреждены.
  2. Открытый, как правило, возникающий в нижней челюсти, когда линия перелома проходит через зубную альвеолу и сообщается с полостью рта – альвеолярный перелом. Сюда относится огнестрельный перелом.

По локализации:

  1. Верхнечелюстной, по Лефору выделяют 3 вида: Лефор-1 – верхний или суббазальный с повреждением верхнего отдела глазницы и скуловой дуги, Лефор-2 – средний или суборбитальный с повреждением основания носа, нижней стенки орбиты и Лефор-3 – нижний, с линией перелома на стенке гайморовой пазухи и повреждением альвеолярного отростка. Также выделяют часто возникающий перелом Герена – продольный отрыв альвеолярного отростка.
  2. Нижнечелюстной – в области тела (центральный, боковой и ангулярный – угловой, в области угла), вертикальной ветви, в том числе внутрисуставные – суставного и венечного отростка.

По степени тяжести:

  1. Односторонний или двусторонний.
  2. Одной или обеих челюстей (комбинированный).
  3. Неосложненный и осложненный.

По характеру смещения отломков:

  1. Без смещения, сюда же относятся трещины.
  2. Со смещением, когда между отломками есть дефект.
  3. Оскольчатый, когда имеется множество костных фрагментов.

По давности травмы:

  1. Свежий, когда после травмы прошло несколько суток.
  2. Застарелый – с формированием костной мозоли.

Консервативное лечение

Безоперационный метод включает:

  • закрытое сопоставление отломков и наложение шины;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • медикаментозная терапия.

Медикаменты

В начальном периоде назначаются анальгетики, противовоспалительные средства и обязательно антибиотики широкого спектра действия, если перелом открытый. В дальнейшем подключают препараты кальция, фосфора, витаминно-минеральные комплексы, иммуностимуляторы.

Методы лечения

Лечение переломов челюсти может быть 2-х видов — консервативным или хирургическим. Консервативный метод применяется реже, потому что он менее эффективен, а большинство челюстных травм сопровождаются смещением отломков. Показаниями к безоперационному лечению являются:

  • переломы без смещения, трещины кости;
  • возможность сопоставления и фиксации шинированием;
  • тяжелое состояние больного, когда операция представляет опасность для жизни.

В остальных случаях методом выбора является операция открытой репозиции и наложения остеосинтеза – соединения костей одним из методов.

Методы оперативного лечения переломов конечностей.

Все методы оперативного лечения костей конечностей можно разделить на несколько видов:

1. Открытая репозиция костных отломков. Задачи ее состоят в обнажении места перелома, устранении интерпозиции тканей, сопоставлении, послойном ушивании тканей и наложении внешней фиксации, чаще всего, гипсовой повязки. При данном способе операции не применяется специальных фиксаторов.

2. ОСТЕОСИНТЕЗ — оперативное соединение отломков при переломах и их последствиях. Главная цель операции — устранение смещения костных отломков, скрепление их до окончания срастания, восстановление формы и функции конечности.

В настоящее время при лечении переломов используются методы стабильного функционального биологического остеосинтеза, позволяющего сразу после операции приступить к активным движениям в ближайших к месту перелома суставах, добиваясь раннего восстановления функции. При внутрисуставных переломах остеосинтез должен обеспечить:

— правильное сопоставление и плотный контакт раневых поверхностей

— прочную (стабильную) фиксацию отломков

— создание адекватной межотломковой компрессии для усиления эффекта фиксации отломков.

Современные требования к остеосинтезу.

1) малотравматичность операции;

2) стабильная фиксация отломков, позволяющая не использовать наружную фиксацию гипсовой повязкой;

3) ранние движения в суставах и ранняя нагрузка на конечность;

4) сокращение срока нетрудоспособности.

При диафизарных и метадиафизарных переломах предпочтение отдается функционально-стабильному остеосинтезу, позволяющему удержать отломки при ограниченной или полной нагрузке, обеспечивая как минимум, возможность пассивных движений в сегменте, а как максимум — возможность активных движений в смежных суставах поврежденного сегмента с первых суток после операции. Остеосинтез должен быть малоинвазивным, позволяющим соединять отломки кости из ограниченных доступов или проколов кожи.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Какие должны быть размеры предстательной железы

Выделяют следующие виды остеосинтеза костей:

1. Погружной металлоостеосинтез;

2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами;

1. Погружной (внутренний) металлоостеосинтез.

Металлоконструкции обеспечивают удержание отломков рядом друг с другом и поэтому стабильность, исключающую микроподвижность в месте перелома. Имеются два основных направления в развитии внутреннего остеосинтеза: межфрагментарная компрессия и шинирование.

Компрессия обеспечивает высокую жесткость для простых типов переломов в каждом сегменте кости. При этом производится точная репозиция и жесткая фиксация, что обеспечивает раннюю подвижность и консолидацию перелома прямым (первичным) сращением кости. Причем возможны варианты либо статической (например, винтом), либо динамического компрессии отломков (динамический компрессирующий винт DHS при переломах вертельной зоны бедра).

Шинирование используемое при оскольчатых и многооскольчатых метадиафизарных и диафизарных переломах длинных трубчатых костей, не требует точной репозиции, поэтому уменьшает повреждение кости при оперативном вмешательстве и контакт с имплантатом. Создается эластичная фиксация, способствующая ранней консолидации в условиях жизнеспособной кости и мягких тканей.

Существует много приспособлений для удержания отломков. По отношению к костно-мозговому каналу различают шесть видов остеосинтеза.

1.1. Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез. Задачи этого оперативного лечения состоят в открытой репозиции костных отломков и фиксации их при помощи введения стержня в костно-мозговой канал. Стержень повторяет форму канала, плотно примыкая к его стенкам.

Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных методов лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей. Ранее широко использовались стержни Богданова, Кюнчера, ЦИТО (интрамедуллярные стержни без блокирования) и др. В настоящее время широко применяются интрамедуллярные стержни с блокированием, которые исключают возможности смещения и позволяют нагружать конечность, не дожидаясь сращения кости. Для лучшего контакта стержня с костью применяют рассверливание мозговой полости кости.

Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием исключает неустойчивость костных отломков к ротационным нагрузкам, обеспечивает сохранение длины и оси поврежденного сегмента конечности при дозированной на1рузке. Недостатком является то, что нарушается внутрикостный кровоток и внутренний ростковый слой кости — эндост, что в целом, снижает репаративный потенциал кости. Сращение идет за счет образования периостальной мозоли.

1.2. Экстрамедуллярный (накостный) остеосинтез. Задачи его состоят в открытой репозиции костей и фиксации пластиной, расположенной снаружи кости. Используют различные пластины. Пластины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов.

По биомеханическим условиям, создаваемым в области перелома, все пластины подразделяются на нейтрализующие? и ‘динамически компрессирующие. Нейтрализующие пластины используются только при оскольчатых и многооскольчатых переломах, при некоторых внутрисуставных переломах.

Динамически компрессирующие пластины позволяют распределить нагрузку между костью и фиксатором и избежать недостатков

нейтрализующих пластин. Недостатком является нарушение кровообращения надкостницы. Еще большее нарушение возникает при использовании проволоки, возникают циркулярные удавки с нарушением трофики.

1.3. Остеосинтез винтами (кортикальный). Винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов. В качестве самостоятельного остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей, применять нецелесообразно.

1.4. Остеосинтез спицами. Спицы для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации. Диафиксация — соединение отломков двумя перекрещивающимися спицами, а трансфиксация — способ удержания отрепонированных отломков трансоссально проведенными спицами, закрепленными в гипсовой повязке. В настоящее время используется редко.

1.5. Остеосинтез проволокой. Проволочный шов имеет ограниченное применение, дл фиксации малых фрагментов, костных трансплантатов. При использовании проволоки возникают циркулярные удавки с нарушением трофики. Остеосинтез проволокой переломов диафиза длинных костей в виде самостоятельного способа фиксации недопустим.

1.6. Интраэкстрамедуллярный (сочетанный) остеосинтез. Фиксаторы помещают внутрь и снаружи костно-мозгового канала. Большое количество фиксаторов нарушает локальное кровообращение. Сращение происходит в те же сроки за счет хорошего сопоставления и отсутствии микроподвижности. Все металлические конструкции должны удаляться после сращения.

2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Он является одним из современных прогрессивных и перспективных методов лечения. Осуществляется он с помощью аппаратов спицевых конструкций (аппараты Илизарова, Гудушаури, Волкова) и стержневых устройств.

В аппарате можно проводить сжатие отломков, а также растяжение. Если растяжение производить со скоростью 1 мм в сутки, то можно удлинять кость на необходимую величину. Метод дистракции используется при лечении больных с наиболее сложными переломами (оскольчатыми и многооскольчатыми диафизарными, эпи- и метафизарными переломми, включая огнестрельные), при ложных суставов, при переломах, осложненных гнойной инфекцией; позволяет наряду с восстановлением кости устранять контрактуру смежных суставов и различные виды деформации при последствиях травмы костей, восстанавливать длину поврежденной кости.

Основными преимуществами внеочагового чрескостного остеосинтеза являются:

1. Точная, преимущественно закрытая репозиция отломков;

2. Постоянное и надежное обездвиживание отломков, возможность управления стабильностью их фиксации;

3. Минимальная у травматизация окружающих тканей, сохранение кровоснабжения и /источников репаративной регенеации костной ткани отсутствие дополнительной травмы тканей в области патологического очага’ что позволило назвать метод внеочаговым;

4. Возможность и одномоментной, и постепенной (при необходимости) репозиции отломков; замещать большие дефекты мягких тканей и костей без трансплантации;

5. Ранняя дозированная нагрузка на конечность, восстановление функции суставов и активизация больного.

В этом методе спицы вводятся вне очага перелома, поэтому не нарушают локального кровообращения. При этом методе суставы, смежные со сломанной костью не фиксированы, остаются свободными, контрактур суставов не возникает. Значит, период реабилитации резко сокращается.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Грыжа Беккера под коленом: симптомы, причины, лечение

В настоящее время в клинике используются различные группы аппаратов-спицевые, стержневые, гибридные.

3. Костная пластика. Задачами костной пластики являются-1 замещение дефекта кости; 2) стимуляция костеобразования-3) фиксация. г

По виду трансплантата выделяют: 1) аутотрансплантаты, которые применяют всегда для стимуляции сращения кости; 2) аллотрансплантаты (от трупа) применяют для фиксации и замещения дефектов. Эти трансплантаты рассасываются, замещаясь аутокостью, и служат «канвой», по которой идет развитие собственной кости.

1. Способ скользящего трансплантата (Хахутова) применяют при ложных суставах большеберцовой кости.

2. Пластика узкими встречными скользящими трансплантатами по Каплану. Создают 3-4 продольных трансплантата аналогично предыдущему.

3. Интра-экстра-медуллярный метод по Чаклину.

4. Способ вязанки хвороста с пристеночным расположением — способ Волкова и др.

Открытый, или прямой остеосинтез

Операция заключается в разрезе с обнажением места перелома, удалении осколков и устранения ущемления тканей, сопоставлении и фиксации костных отломков. Применяются различные методы фиксации: наложение костного шва из специальной проволоки, соединение титановой пластиной, скобами, спицами Киршнера.

Наименее травматичные способы – склеивание резиноподобными быстротвердеющими пластмассами, специальным эпоксидным клеем остеопласт. Нередко эти методы комбинируют, в зависимости от ситуации.

Патологические переломы

Эти повреждения возникают в костях с ослабленной структурой, например, при опухолях, метастазах, остеомиелите, остеопорозе. Достаточно воздействия небольшой силы или сдавления, или резкого жевательного движения, чтобы возник перелом.

Первая помощь

Пострадавшего обязательно нужно доставить в больницу – травматологическое отделение, вызвав скорую помощь, потому что никогда нельзя исключить травму головного мозга, которая может проявиться не сразу, а несколько позже, и тяжелыми симптомами. Если состояние удовлетворительное, можно транспортировать в ближайшую больницу.

На догоспитальном этапе необходимо оказать первую неотложную помощь – произвестииммобилизацию. При переломе верхней челюсти берут широкий бинт или косынку и вертикально, не очень туго фиксируют, огибая бинтом с подбородка через темя, слегка сближая обе челюсти до смыкания.

Травмированную нижнюю челюсть фиксируют повязкой типа пращи, как бы подвешивая ее к темени — бинтом, платком, шарфом, косынкой. Неправильно пытаться ее выпрямить, поставить «на место», это может причинить дополнительную боль и вызвать осложнения. Для первичной фиксации нижней челюсти применяется специальная шина Энтина, которая делается из пластика, повторяющего формы нижнего отдела лица.

Если имеется кровотечение или нарастает гематома, на рану нужно положить валик из стерильной марли или просто чистой ткани, сверху положить холод.

Когда больной без сознания или часто рвет, смыкать зубы при накладывании повязки нельзя, это может привести к асфиксии при западении языка или рвоте.

Если пострадавший в состоянии глотать, можно дать ему анальгетик, если нет – сделать внутримышечную инъекцию анальгина, баралгина или другого обезболивающего средства.

Переломы бедренной кости

Переломы бедренной кости часто сопровождаются массивной кровопотерей, что требует проведения оперативного вмешательства в кратчайшие сроки и с наименьшим повреждением мягких тканей. Отсутствие возможности передвигаться и вынужденный постельный режим чреваты развитием жизнеугрожающих осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

Чаще всего встречаются переломы проксимального отдела бедренной кости: шейка бедра, вертельная области (чрезвертельные и подвертельные), диафизарные переломы и переломы дистального отдела бедренной кости. Больше всего им подвержены пожилые люди. Это связано с наличием остеопороза. В молодом возрасте эти переломы возникают вследствие высокоэнергетической травмы (падение, удар).

В ЦТиО ГВКГ им. Н.Н. Бурденко проводится огромный спектр оперативных вмешательств: от внутреннего остеосинтеза до эндопротезирования тазобедренного сустава. Специалисты центра травматологии и ортопедии способны решить данные проблемы путем применения высокотехнологичной малоинвазивной операции, продолжительностью не более 40 минут.

Доступ к больному участку производится через небольшие разрезы и под контролем рентгеновского аппарата. Методика интрамедуллярного малоинвазивного остеосинтеза позволяет избежать высокой кровопотери. Она также обеспечивает возможность ранней активизации больного, что очень важно у возрастных пациентов. Возраст самого пожилого пациента, прооперированного в ЦТиО ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, составил 93 года.

Перелом челюсти: причины, виды и методы лечения
        до операции                                                               после операции

Переломы костей предплечья

Предплечье формирует 2 кости: локтевая и лучевая. Предплечье имеет сложную анатомию. В этой области расположился большой спектр анатомических образований (сухожилий, мышц, нервов), способствующих нормальному функционированию всей верхней конечности и кисти. Наиболее часто встречающиеся травмы в области предплечья:

  • переломы дистального метаэпифиза лучевой кости;
  • переломы лучевой кости в «типичном месте»;
  • диафизарные переломы.

Основным методом выбора лечения таких пациентов является внутренний остеосинтез пластинами. При переломах обеих костей предплечья принято выполнять остеосинтез двумя накостными пластинами, что позволяет снизить травмирование мягких тканей. Операцию проводят через два отдельных доступа.

Переломы плечевой кости

Подразделяются на переломы проксимального и дистального эпифизов (концевых участков кости), а также диафиза (центрального отдела плечевой кости, между двумя эпифизами).

Несколько лет назад при переломах проксимального отдела плечевой кости, так называемой хирургической шейки плеча, использовался метод накостного остеосинтеза – пластина с анатомическим дизайном. Данная операция производится из обширного хирургического доступа, что в послеоперационном периоде требует дополнительного внимания и бережного отношения к ранней реабилитации.

В настоящее время специалисты ЦТиО ГВКГ им. Н.Н. Бурденко выполняют остеосинтез подобных переломов по минимально-инвазивной методике через небольшие проколы, без нарушения целостности капсулы сустава и мышц. Это позволяет достичь функционального результата в более сокращенные сроки.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Растяжение или разрыв грудной мышцы: что делать, пошаговая инструкция
Перелом челюсти: причины, виды и методы лечения
        до операции                                                               после операции

Переломы области диафиза плечевой кости также оперируются по минимально-инвазивной методике с применением интрамедуллярного штифта с блокированием. Различают антеградный (через проксимальный отдел плечевой кости) и ретроградный (через дистальный отдел плечевой кости) остеосинтез. Метод выбора зависит от линии перелома.

Постоперационные осложнения и возможные последствия перелома

При челюстных переломах осложнения возникают в 10-30% случаев. После операции остеосинтеза нередко развивается воспаление кости – остеомиелит. Такой осложненный перелом требует повторных операций и длительного лечения. Также может быть повреждение ветви лицевого нерва.

Среди других осложнений – неправильно сросшийся или несросшийся перелом с образованием ложного сустава, воспаление носовой гайморовой пазухи. Довольно часто развиваются последствия в виде лицевого неврита с постоянным чувством онемения щеки, губ, подбородка, могут быть и выраженные явления неврита или пареза лицевого нерва.

Сломанная верхняя или нижняя челюсть – не просто косметический дефект, как считают многие. Это – серьезная травма, которая может привести к осложнениям, и она нуждается в своевременном и профессиональном лечении.

Ценные советы при переломе челюсти

Причины переломов

В зависимости от причины возникновения различают 2 вида переломов челюстей:

  • травматические;
  • патологические.

Реабилитационные мероприятия

Реабилитация при переломах челюсти проводится комплексно и начинается уже с первых дней после травмы. Она включает профилактику инфекции кости, щадящую диету, уход за полостью рта, физиотерапию, в дальнейшем подключается лечебная физкультура и массаж.

Для предупреждения развития воспаления кости назначается антибиотикотерапия, потому что большинство переломов являются потенциально инфицированными. Микроорганизмы легко попадают из полости рта и могут вызвать остеомиелит.

Большую роль играет правильное питание. До формирования костной мозоли жевательные движения могут навредить, вызвать смещение и замедлить заживление кости. Поэтому пища должна быть только жидкая или полужидкая, измельченная блендером, а принимают ее через трубочку.

Очень важен уход за полостью рта: не менее 2-х раз в день нужно делать полоскания антисептическим раствором – фурацилина, этакридина, марганцевокислого калия. Это нужно, чтобы не развивалась во рту патогенная флора, которая может стать источником инфицирования челюсти.

Физиотерапия улучшает кровообращение, стимулирует репаративные свойства кости. Выбор процедур зависит от метода фиксации. Если имеются металлические конструкции в кости, то показаны лишь УФО и магнитотерапия. После снятия шины и удаления металлических пластин, шурупов, скоб могут быть назначены любые процедуры.

Если перелом хорошо срастается, назначают специальную гимнастику, чтобы разрабатывать челюстной сустав, а также жевательные и мимические мышцы.

После удаления шины начинается следующий этап –увеличивают нагрузку в комплексе ЛФК, его дополняют массажем, но на время врач может порекомендовать временно носить защитный лицевой ортез.

Сколько времени заживает перелом челюсти – зависит от его характера, локализации, возраста больного. Средний срок образования костной мозоли составляет 30-35 дней, а полное восстановление может длиться до 1,5-2 месяцев.

После открытого остеосинтеза кость может заживать медленнее из-за повреждения тканей и нарушения микроциркуляции.

Симптомы

Клинические признаки переломов челюстей существенно различаются.

Симптоматика повреждения верхней челюсти включает локальную боль, выраженный отек лица – сильно опухает щека, появляются кровоподтеки в области век, кровотечение из носа.

Может быть западение скулы при верхней локализации. При осмотре полости рта отмечается нарушение, асимметрия зубного ряда, нарушение прикуса. Такие травмы чаще всего сочетаются с сотрясением головного мозга и могут сопровождаться потерей сознания, головной болью, тошнотой, рвотой.

Симптомы при травме нижней челюсти проявляются резкой болью, часто отдающей в висок, затылок, невозможностью открыть рот, видимой деформацией и асимметрией челюсти. При пальпации и движениях кость в месте перелома хрустит. Если поломана вертикальная ветвь, характерен сдвиг челюсти в сторону от срединной линии за счет сокращения мышц.

В большинстве случаев повреждения костей нижней челюстиоткрытые, сопровождаются разрывом кожи и слизистой нижней губы, альвеолярного ряда, нередко при этом выбиваются зубы.

Следует помнить, что переломы как верхней, так и нижней челюсти нередко сочетаются не только с сотрясением мозга, но и с повреждением его оболочек, основания. Об этом свидетельствует истечение крови и ликвора из носа и ушей.

Травматические переломы

Повреждение челюстных костей может быть результатом воздействия прямого механизма, когда кость ломается непосредственно в месте удара, и непрямого, когда, например, в месте удара в область дуги нижней челюсти повреждения не происходит, а ломается ее угол или суставной отдел, где кость более тонкая.

Чаще всего это происходит при спортивных и автодорожных травмах, а также при падении, во время драк в быту и авариях на производстве. Реже встречаются огнестрельные переломы.

Физиотерапия

Для ускорения консолидации перелома назначаются УВЧ-терапия, ионофорез с кальцием, пелоидином, магнитотерапия, ультрафиолетовая и лазерная светотерапия.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение переломов челюсти – это остеосинтез или соединение отломков, он показан в следующих случаях:

  • при значительных смещениях отломков;
  • при отсутствии устойчивых зубов для наложения шины;
  • когда имеется интерпозиция мягких тканей (ущемление между отломками);
  • если дефект кости большой и требуется пластика (замещение);
  • в случае оскольчатых и раздробленных переломов;
  • при патологических переломах.

Остеосинтез может быть 2-х видов: