Периневральная инвазия при раке простаты

Методика морфологического исследования препарата после радикальной простатэктомии

Набебина Т.И., Дубровский А.Ч., Ролевич А.И., Поляков С.Л.

В последние годы отмечается значительный рост выявления рака предстательной железы (РПЖ) на территории Республики Беларусь. По всей видимости, этот рост отражает наметившуюся тенденцию в странах СНГ к раннему выявлению РПЖ вследствие участившегося определения уровня простат-специфического антигена (ПСА) в крови у бессимптомных пациентов [1]. Увеличение частоты выявления локализованного и местно-распространенного РПЖ привело к увеличению частоты выполнения радикальной простатэктомии (РП) в последние 3-5 лет в ГУ НИИ ОМР (рис. 1).

Одним из самых важных вопросов, стоящих перед патоморфологами и урологами, является грамотное определение прогноза после операции для каждого конкретного больного. Результаты патоморфологического исследования препарата после РП являются наиболее ценной информацией для ответа на этот вопрос. Так, по данным Stamey с соавт. [2] рецидив РПЖ после РП может быть предсказан с высокой степенью точности на основании результатов патоморфологического исследования.

В тех случаях, когда трансуретральная резекция предстательной железы выполняется без клинического подозрения на карциному, злокачественные опухоли обнаруживают примерно в 8-10% препаратов.

Большинство опухолей, обнаруживаемых при трансуретральной резекции, происходит из переходной зоны, однако они могут прорастать в нее и из периферической зоны.

Различить это при микроскопическом исследовании практически невозможно.

Так как выяснение источника роста опухоли в предстательной железе важно для планирования лечения, при случайном обнаружении опухоли в материале при трансуретральной резекции в дальнейшем следует выполнить полифокальную биопсию из периферической зоны. Для стадирования опухоли морфолог должен указать объем, приходящийся на опухолевую ткань и оценить степень дифференцировки по Глисону.

prosto3_12_3.jpg

Иногда материал, получаемый при трансуретральной резекции является большим по объему, вследствие чего не весь подвергается гистологическому исследованию. В этом случае, если трансуретральная биопсия была проведена у молодого мужчины, должен исследоваться весь объем материала.

При отборе материала, полученного у пожилых лиц, выборка объема должна быть репрезентативной. Обязательному исследованию должны подвергаться кусочки ткани, макроскопически имеющие опухолевый вид. Биоптаты опухоли плотные, имеют цвет от бело-серого до желто-оранжевого, опухоли контрастируют с прилежащей доброкачественной паренхимой, обычно рыжевато-коричневой и губчатой.

Имеется прямая зависимость правильности стадирования патологического процесса от полноты забора матриала для гистологического исследования органа, удаленного при радикальной простатэктомии. Только полное, стандартизированное гистологическое исследование может определить наличие или отсутствие положительного хирургического края и дать достоверные данные для опеределния стадии патологического процесса и правильного прогноза течения заболевания.

Наиболее тщательно разработанный в клинике Мейо метод гистологического забора материала при радикальной простатэктомии подразумевает получение серии срезов, перпендикулярных уретре, через каждые 5 мм. Особенно тщательно исследуются проксимальный и дистальный края резекции (рис. 2.20-1).

Рис. 2.20-1. Последовательность срезов в препарате предстательной железы, полученном при радикальной простатэктомии. A. После отсечения верхушки и основания делают поперечные параллельные срезы (см. текст). B. Так как верхушка предстательной железы имеет коническую форму, ее можно разделить на квадранты.

Мы предпочитаем препарировать нефиксированную ткань предстательной железы, так как это позволяет в случае необходимости провести цитологическое исследование, обеспечить правильную фиксацию материала забуференным 10% раствором формалина и придерживаться естественых анатомических ориентиров, которые после фиксации могут изменить свое месторасположение.

периневральная инвазия при раке простаты

Исследование начинается с описания линейных размеров и массы удаленного органа.

Прежде всего на исследование забираются срезанные перпендикулярно мочеиспускательному каналу края шейки мочевого пузыря и верхушки на расстоянии 5 мм. Края резекции рассекаются радиально от уретры, получая секстантные конусовидные блоки толщиной 4-5 мм.

Отсекают выходящие из предстательной железы культи сосудисто-нервных пучков.

Этот материал в полном объеме должен быть исследован гистологически.

Из серии параллельных срезов отбираются срезы на уровне верхушки, на уровне отхождения сосудисто-нервных пучков и в области основания предстательной железы. При обнаружении макроскопических изменений в исследование берутся дополнительные срезы. Каждый поперечный срез разделяют на 4 квадранта; в более крупных железах из каждого поперечного среза образуется 8 блоков.

• номер плоскости среза от верхушки;• правая или левая половина;• передний или задний квадрант.

В случае больших размеров блоков и рассечения плоскостного среза на 8 частей применяются термины: медиально и латерально.

Например: 2-я плоскость на уровне сосудисто-нервных пучков, правая сторона передний медиальный квадрант.

При гистологическом описании препаратов, чрезвычайно полезным является использование карты препаратов карциномы предстательной железы для образцов, полученных при радикальной простатэктомии разработанной в клинике Мейо (рис. 2.21).

prosto3_12_3.jpg

Рис. 2.21. Карты препаратов карциномы предстательной железы, используемые в клинике Мейо для образцов, полученных при радикальной простатэктомии. A. Частичный забор материала. B. Полный забор материала с изготовлением срезов из всей ткани железы. 1 — apex, верхушка; 2 — base, основание; 3 — mid. средняя часть; 4 — inferior, нижняя часть; 5 — superior, верхний участок;

Главной целью исследования препаратов радикальной простатэктомии является установление патологической стадии по системе TNM. А при опухолях, происходящих из секреторного эпителия, — оценка степени дифференцировки по Глисону.

Для хирурга и морфолога макроскопическая оценка удаленной предстательной железы для идентификации карциномы часто затруднительна, а порой и невозможна. Материал для гистологического исследования берется в соответствии со стандартом исследования, а не только из макроскопически измененных участков.

Любая опухоль, обнаруживаемая в этих срезах, считается положительной хирургической границей. Объем предстательной железы определяет большое число блоков, которое понадобится для репрезентативного суждения об объеме патологического процесса.

Максимальное сокращение, которое мы допускаем, — это изготовление срезов, перпендикулярных мочеиспускательному каналу, на уровне верхушки, на уровне отхождения сосудисто-нервных пучков и среза в области основания. Площадь таких срезов может быть большой и не помещаться в блок.

В этом случае материал будет разделен на правую и левую половину, среднюю и заднюю части, а в случае необходимости — на медиальный и латеральные блоки. Ориентиром для медиальных блоков являемся наличие фрагмента стенки мочеиспускательного канала, а для либеральных блоков — наличие капсулы в срезе.

Минимальное количество блоков, требующихся для представления всей предстательной железы и нижней части семенных пузырьков, — 26 блоков ткани. Меньшее число блоков наносит ущерб чувствительности обнаружения положительных хирургических границ шли экстрапростатического распространения.

Первичная опухоль (Т)

Прежде всего, следует определить, ограничена опухоль предстательной железой (Т1-2) или выходит за пределы капсулы (Т3-4). Пальцевое исследование часто не позволяет оценить распространённость опухоли. По некоторым данным, результаты ПРИ соответствуют таковым при гистологическом исследовании менее чем у 50% больных. Тем не менее более подробное обследование показано лишь при решении вопроса о радикальном лечении.

Уровень ПСА может отражать распространённость опухоли, однако не позволяет точно определить морфологическую стадию. Сочетание уровня ПСА, индекса Глисона и данных пальпации позволяет лучше предсказать морфологическую стадию, чем каждый из этих параметров в отдельности. Значение свободного ПСА спорно: в одном из исследований определение содержания свободного ПСА помогало уточнить стадию при локализованных опухолях, однако другие работы этого не подтвердили. Разрешить этот вопрос помогут лишь углублённые исследования.

Для изучения состояния предстательной железы чаще всего применяют трансректальное УЗИ. Этот метод позволяет обнаружить лишь 60% опухолей и не всегда показывает прорастание капсулы. Почти у 60% больных со стадией Т3. УЗИ указывает на менее распространённый процесс. Ультразвуковые признаки прорастания капсулы — выпуклость, неровность и разрыв контура железы. Инвазия опухолевых клеток в семенные пузырьки — плохой прогностический признак, но информация о ней крайне важна для выбора метода лечения.

При ТРУЗИ следует обращать внимание на эхоструктуру пузырьков (гиперэхогенность), их асимметрию, деформацию и расширение. Также о поражении семенных пузырьков свидетельствует утрата закругленности и уплотнение у основания железы. Эти признаки довольно субъективны, поэтому целиком полагаться на данные УЗИ нецелесообразно. Инвазия семенных пузырьков указывает на высокий риск местного рецидива и метастазов и для уточнения (перед операций) показана их биопсия.

Начинать обследование с этой процедуры не следует, но если риск инвазии велик и от результата биопсии зависит выбор лечения, то её выполнение оправданно. Отрицательный результат не исключает микроскопической инвазии. Как правило, биопсию семенных пузырьков проводят при клинической стадии Т2b, и выше и содержании ПСА более 10 нг/мл. Результат считают положительным, если хотя бы один биоптат из основания предстательной железы содержит опухолевые клетки.

Кровоток в предстательной железе при раке выше, чем в нормальной железе или при ее гиперплазии. После кастрации интенсивность кровотока в железе снижена. Перспективна разработка эходопплерографических карт для диагностики и мониторинга РПЖ, однако в настоящее время нет достоверных данных об использовании эходопплерографии в определении стадии местного процесса. Возможно применение этого метода для получения дополнительного материала при прицельной биопсии из очагов патологической васкуляризации.

Результаты визуализации рака простаты прямо зависят от технической оснащённости клиники и опыта специалиста. Именно поэтому все современные методы визуализации носят не определяющую, а уточняющую роль, и выбор метода лечения основан на совокупности данных клинического обследования и инструментальных исследований.

Наилучшими возможностями для визуализации структуры предстательной железы обладает МРТ. Современный стандарт обследования органов малого таза методом MPТ — применение эндоректального датчика, позволяющего получить изображение с максимально возможным пространственным разрешением, составляющим 0,5-1 мм. Нагнетание воздуха в эндоректальный датчик обеспечивает чёткую визуализацию капсулы предстательной железы, ректопростатических углов и ректопростатической фасции Денонвилье.

Применение эндоректального датчика при MРТ не ограничивает визуализацию регионарных лимфатических узлов (вплоть до уровня бифуркации брюшной аорты). Раку предстательной железы свойственна низкая интенсивность сигнала на Т-взвешенных изображениях на фоне сигнала высокой интенсивности от неизмененной периферической зоны железы. Неправильная форма, диффузное распространение с масс-эффектом, нечёткие и неровные контуры — морфологические характеристики очагов низкой интенсивности сигнала в периферической зоне предстательной железы, позволяющие предположить неопластический характер поражения.

При проведении динамического контрастирования очаги рака быстро накапливают контрастный препарат в артериальную фазу и быстро выводят препарат, что отражает степень ангиогенеза и, соответственно, степень злокачественности опухоли. Низкая интенсивность сигнала также свойственна очагам постбиопсийных кровоизлияний, простатита, стромальной доброкачественной гиперплазии нейтральной зоны железы, фиброзно-рубцовым изменениям, фибромускулярной гиперплазии, последствиям гормональной или лучевой терапии. МРТ без динамического контрастирования не позволяет достоверно дифференцировать большинство перечисленных изменений и заболеваний.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Без комплексов массаж простаты

Как отмечено выше, одна из основных задач любого метода визуализации при РПЖ — определение объёма поражения железы и распространения опухоли за пределы капсулы. Определение объема опухоли важно в прогностическом отношении. Объём опухоли менее 4 см3 свидетельствует об отдалённых метастазах, а 12 см3 — о крайне высокой вероятности метастазов. По данным исследований, точность МРТ в обнаружении очагов неопластического поражения предстательной железы составляет от 50 до 90%. Чувствительность МРТ при определении локализации РПЖ составляет около 70-80%, при этом микроскопические очаги рака (фокусы) с помощью МРТ обнаружить невозможно.

Важнейшее преимущество эндоректальной MPТ — возможность определения локализации очагов неопластического поражения в зонах, недоступных другим методам диагностики, и уточнения характера и направления роста опухоли. Так, например, МРТ позволяет обнаружить очаги неопластического поражения в передних отделах периферической зоны предстательной железы, недоступных при трансректальной биопсии. В целом МРТ существенно дополняет данные ПРИ и ТРУЗИ о локализации опухоли.

Эндоректальная MPТ позволяет визуализировать капсулу железы, сосудисто-нервные пучки, семенные пузырьки, верхушку железы, перипростатичсское венозное сплетение и определить локальную распространённость опухоли железы. Следует подчеркнуть, что пенетрацию капсулы считают микроскопическим признаком, и даже современные аппараты МРТ (эндоректальная катушка) не способны дать такую информацию. Возможно лишь получение данных о прорастании за пределы капсулы железы.

Критерии диагностики экстракапсулярной экстензии при МРТ:

  • наличие собственно экстракапсулярной опухоли;
  • неровность контура железы (деформация, ангулярность);
  • асимметрия нейроваскулярных пучков;
  • облитерация ректопростатических углов;
  • широкий контакт опухоли с капсулой.

Самой высокой специфичности (до 95-98%) и точности результата МРТ достигают при обследовании пациентов среднего или высокого риска экстракапсулярной инвазии. Считают, что экстракапсулярная инвазия (по данным МРТ) указывает на нецелесообразность хирургического лечения и неблагоприятный прогноз заболевания. Гормональная или лучевая терапия не влияет на точность обнаружения экстракапсулярного распространения опухоли предстательной железы.

Основная трудность в обнаружении очагов рака и экстракапсулярного распространения опухоли — высокая вариабельность интерпретации томограмм разными специалистами. Первостепенная задача специалиста по лучевой диагностике — достижение высокой специфичности диагностики (даже в ущерб чувствительности) для того, чтобы не лишить операбельных пациентов шанса на проведение радикального лечения.

Сходство плотности раковой, гиперплазированной и нормальной ткани предстательной железы при КТ делает этот метод малопригодным для оценки местной распространенности опухоли. Прорастание в семенные пузырьки более важно, чем прорастание в капсулы, но и в этом случае КТ даёт информацию лишь при запущенном процессе. Однако этот метод активно применяют для разметки области воздействия перед лучевой терапией.

Медленное развитие лучевой диагностики в нашей стране привело к поздней диагностике РПЖ и, следовательно, к недостаточной распространённости радикальных методов лечения РПЖ (например, простатэктомии), малой доступности современных томографов и отсутствию соответствующих обучающих программ для специалистов по лучевой диагностике и урологов. Несмотря на то что КТ и МРТ сейчас широко распространены, уровень оснащения кабинетов и образования специалистов по лучевой диагностике недостаточен для того, чтобы полученная информация стала определяющей при выборе метода лечения больных РПЖ.

Прежде всего, следует определить, ограничена опухоль предстательной железой (Т1-2) или выходит за пределы капсулы (Т3-4). Пальцевое исследование часто не позволяет оценить распространённость опухоли. По некоторым данным, результаты пальцевого ректального исследования соответствуют таковым при гистологическом исследовании менее чем у 50% больных. Тем не менее более подробное обследование показано лишь при решении вопроса о радикальном лечении.

Уровень ПСА может отражать распространенность опухоли, однако не позволяет точно определить морфологическую стадию. Сочетание уровня ПСА, индекса Глисона и данных пальпации позволяет лучше предсказать морфологическую стадию, чем каждый из этих параметров в отдельности. Значение свободного простатоспецифичного антигена спорно: в одном из исследований определение содержания свободного ПСА помогало уточнить стадию при локализованных опухолях, однако другие работы этого не подтвердили. Разрешить этот вопрос помогут лишь углублённые исследования.

Для изучения состояния предстательной железы чаще всего применяют трансректальное УЗИ. Этот метод позволяет обнаружить лишь 60% опухолей и не всегда показывает прорастание капсулы. Почти у 60% больных со стадией Т3 УЗИ указывает на менее распространённый процесс. Ультразвуковые признаки прорастания капсулы — выпуклость, неровность и разрыв контура железы. Инвазия опухолевых клеток в семенные пузырьки — плохой прогностический признак, но информация о ней крайне важна для выбора метода лечения.

Регионарные лимфатические узлы (N)

Оценивать регионарные лимфатические узлы следует лишь в тех случаях, когда это напрямую влияет на лечебную тактику (обычно при планировании радикального лечения). Высокий уровень ПСА, опухоли Т2с-Т3а, низкая дифференцировка и периневральная инвазия сопряжены с высоким риском метастазирования в лимфатические узлы. Оценку состояния лимфатических узлов по уровню ПСА считают недостаточной.

Необходимую информацию предоставляет лишь лимфаденэктомия (открытая или лапароскопическая). Недавние исследования расширенной лимфаденэктомии показали, что РПЖ не всегда поражает запирательные лимфатические узлы. При бессимптомных опухолях и уровне ПСА менее 20 кг/мл. КТ подтверждает увеличение лимфатических узлов лишь в 1 % случаев. Применение МРТ или КТ оправдано при высоком риске метастазирования, так как специфичность этих методов достигает 93-96%.

Однако даже положительный результат при их применении может быть ложным, и только пункция подозрительного лимфатического узла позволяет отказаться от лимфаденэктомии, По данным ретроспективного анализа, размеры лимфатического узла не всегда свидетельствуют о наличии в нем метастазов, более информативным признаком считают асимметрию пораженных лимфатических узлов.

В качестве методов обнаружения метастазирования в лимфатические узлы рекомендуют использовать позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и сцинтиграфию с мечеными антителами, но их применение пока ограничено в связи с недостаточной чувствительностью.

Для оценки риска поражения регионарных лимфатических узлов можно использовать номограммы Партина (2001). Номограммы — Математические алгоритмы, которые используют для конкретного пациента или для группы больных. Эти таблицы позволяют определить вероятность местного распространения опухоли (на капсулу, семенные пузырьки) и поражения лимфатических узлов на основании клинической стадии, уровня ПСА и индекса Глисона.

В частности, они дают возможность выделить группу больных с низкой (менее 10%) вероятностью метастазирования в лимфатические узлы (при уровне ПСА более 20 нг/мд, стадии Т1-2а и индексе Глисона 2-6); в этой группе перед радикальным лечением состояние лимфатических узлов можно не уточнять. Оценить риск метастазировани я в лимфатические узлы позволяет и обнаружение участков опухоли с выраженной анаплазией (4-5 баллов): если такие участки обнаруживают в четырёх биоптатах и более или они преобладают хотя бы в одном биоптате, риск достигает 20-45%. У остальных больных он не превышает 2,5%. Дополнительное обследование в таких случаях не требуется

Оценивать регионарные лимфатические узлы следует лишь в тех случаях, когда это напрямую влияет на лечебную тактику (обычно при планировании радикального лечения). Высокий уровень ПСА, опухоли Т2с-Т3а, низкая дифференцировка и периневральная инвазия сопряжены с высоким риском метастазирования в лимфатические узлы. Оценку состояния лимфатических узлов по уровню простатоспецифичного антигена считают недостаточной.

Необходимую информацию предоставляет лишь лимфаденэктомия (открытая или лапароскопическая). Недавние исследования расширенной лимфаденэктомии показали, что РПЖ не всегда поражает запирательные лимфатические узлы. При бессимптомных опухолях и уровне ПСА менее 20 нг/мл КТ подтверждает увеличение лимфатических узлов лишь в 1 % случаев. Применение МРТ или КТ оправдано при высоком риске метастазирования, так как специфичность этих методов достигает 93—96%. Однако даже положительный результат при их применении может быть ложным, и только пункция подозрительного лимфатического узла позволяет отказаться от лимфаденэктомии.

По данным ретроспективного анализа, размеры лимфатического узла не всегда свидетельствуют о наличии в нём метастазов, более информативным признаком считают асимметрию поражённых лимфатических узлов. В настоящее время только у 2—3% больных, перенёсших радикальную простатэктомию по поводу локального РПЖ, диагностируют метастазирование в лимфатические узлы на основании послеоперационного гистологического исследования.

Для оценки риска поражения регионарных лимфатических узлов можно использовать номограммы Партина (2001). Номограммы — математические алгоритмы, которые используют для конкретного пациента или для группы больных. Эти таблицы позволяют определить вероятность местного распространения опухоли (на капсулу, семенные пузырьки) и поражения лимфатических узлов на основании клинической стадии, уровня ПСА и индекса Глисона.

В частности, они дают возможность выделить группу больных с низкой (менее 10%) вероятностью метастазирования в лимфатические узлы (при уровне ПСА более 20 нг/мл, стадии Т1-2а и индексе Глисона 2-6); в этой группе перед радикальным лечением состояние лимфатических узлов можно не уточнять. Оценить риск метастазирования в лимфатические узлы позволяет и обнаружение участков опухоли с выраженной анаплазией (4—5 баллов): если такие участки обнаруживают в четырёх биоптатах и более или они преобладают хотя бы в одном биоптате, риск достигает 20—45%. У остальных больных он не превышает 2,5%. Дополнительное обследование в таких случаях не требуется.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Подготовка к узи простаты ректально — Простатит

Отдалённые метастазы (М)

У 85% больных, умирающих от РПЖ, обнаруживают поражения осевого скелета. Костные метастазы возникают вследствие попадания раковых клеток с током крови в костный мозг, что приводит к росту опухоли и лизису костных структур. Распространенность костных метастазов влияет на прогноз, а их раннее обнаружение предупреждает врача о возможных осложнениях. В 70% случаев метастазирование сочетается с повышением активности костного изофермента щелочной фосфатазы (ЩФ).

Наиболее чувствительным методом обнаружения метастазов в кости считают сцинтиграфию (превосходит рентгенографию и определение активности щелочной и кислой фосфатазы). В качестве радиофармацевтического препарата лучше использовать дифосфонаты технеция, накопление которых в костях происходит намного активнее, чем в мягких тканях. Показана корреляция между полуколичественной оценкой поражения костей и выживаемостью.

Самым надёжным лабораторным показателем, помогающим в определении степени метастазирования, служит уровень ПСА. Показано, что его увеличение свыше 100 нг/мл — единственный параметр, достоверно указывающий на отдалённые метастазы. Определение уровня ПСА уменьшает число больных, нуждающихся в сцинтиграфии костей. Вероятность обнаружения метастазов в кости при уменьшении уровня ПСА очень низка.

У 85% больных, умирающих от РПЖ, обнаруживают поражения осевого скелета. Костные метастазы возникают вследствие попадания раковых клеток с током крови в костный мозг, что приводит к росту опухоли и лизису костных структур. Распространённость костных метастазов влияет на прогноз, а их раннее обнаружение предупреждает врача о возможных осложнениях.

В 70% случаев метастазирование сочетается с повышением активности костного изофермента щелочной фосфатазы (ЩФ). Определение активности ЩФ и уровня простатоспецифичного антигена в подавляющем большинстве случаев позволяет обнаружить костное метастазирование. По данным многофакторного анализа, на эти показатели влияет лишь количество метастазов в кости. Важно, что активность костного изофермента ЩФ отражает степень поражения костей более точно, чем уровень ПСА.

Наиболее чувствительным методом обнаружения метастазов в кости считают сцинтиграфию (превосходит рентгенографию и определение активности щелочной и кислой фосфатазы). В качестве радиофармацевтического препарата лучше использовать дифосфонаты технеция, накопление которых в костях происходит намного активнее, чем в мягких тканях. Показана корреляция между полуколичественной оценкой поражения костей и выживаемостью.

Обнаружение отдалённых метастазов возможно в любом органе. Чаще они возникают в нерегионарных лимфатических узлах, лёгких, печени, головном мозге и коже. При соответствующих жалобах и симптомах для их обнаружения используют рентгенографию грудной клетки, УЗИ, КТ и МРТ. Тактика при подозрении на костное метастазирование представлена на схеме 4-1.

Схема 4-1. Диагностическая тактика при подозрении на костные метастазы

Самым надежным лабораторным показателем, помогающим в определении степени метастазирования, служит уровень ПСА. Показано, что его увеличение свыше 100 нг/мл — единственный параметр, достоверно указывающий на отдалённые метастазы. Определение уровня ПСА уменьшает число больных, нуждающихся в сцинтиграфии костей.

Вероятность обнаружения метастазов в кости при уменьшении уровня простатоспецифичного антигена очень низка. При отсутствии жалоб и исходном содержании ПСА менее 20 нг/мл, обнаружении высоко- и умереннодифференцированных опухолей от сцинтиграфии можно отказаться. В то же время при низкодифференцированных опухолях и прорастании капсулы показана сцинтиграфия (независимо от уровня ПСА).

Патологическая анатомия рака простаты

    • 1. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA).
    • 2. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN).
      • — пучковидный тип
      • — микропапиллярный;
      • — плоский;
      • — крибриформный;
      • — мелкоклеточный;
      • — инвертированный.
    • 3. Злокачественные образования.
      • А. Аденокарцинома
        • 1) Протоковый (эндометриоидный) рак (ductal or endometriod carcinoma)
        • 2) Муцинозная аденокарцинома (или коллоидная) (mucinous adenocarcinoma)
        • 3) Перстневидноклеточный рак (signet cell carcinoma)
        • 4) Мелкоклеточный рак
        • 5) Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный)
        • 6) Базалоидный рак (базально-клеточная карцинома)
        • 7) Аденосквамозный рак.
        • 8) Кистозная аденокарцинома.
      • Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак
      • В. Мезенхимальные опухоли
        • 1) Лейомиосаркома
        • 2) Рабдомиосаркома
      • Г. Лимфоэпителиальный рак.
  • II. Индекс Глисона
  • III. Экстрапростатическое распространение
    • 1. Прорастание в семенные пузырьки
    • 2. Рост по лимфатическим сосудам.
    • 3. Метастазы в лимфоузлы
    • 4. Прорастание опухоли в хирургический край
    • 5. Периневральный рост опухоли

Невозможно правильно установить диагноз рака предстательной без гистологического исследования предстательной железы. Главной целью гистологического и цитологического исследования биопсийного и операционного материала является стадирование рака предстательной железы в целях определения дальнейшей тактики лечения, определения прогноза заболевания для каждого конкретного больного.

Пролиферативные изменения железистого эпителия простаты периферической зоны обозначаются как простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN-ПИН), центральной зоны – атипическая аденоматозная гиперплазия. Все виды атипической гиперплазии являются факультативным предраком и рассматриваются как предшественники аденокарциномы.

1. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA) — локальные участки эпителиальной атрофии, близкие к PIN или карциноме. Эти повреждения демонстрируют генетическую альтерацию, связанную с раком простаты и признаками клеточного стресса.

Клинически: вероятный предшественник рака простаты, особенно в сочетании с PIN.

2. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN) — клеточная пролиферация ацинарного эпителия на разных стадиях клеточных отклонений, характеризуется прогрессирующей утратой маркеров секреторной дифференцировки и патологическим изменением ядер и ядрышек, плотности микрососудов, генетической нестабильностью и содержанием ДНК.

PIN бывает высокой и низкой степени.

— пучковидный тип – увеличенные ядра, хорошо заметные вакуоли, резидуальные базальные клетки;

Рисунок 1. PIN высокой степени. Пучковидный тип.

— микропапиллярный;

— плоский;

— крибриформный;

— мелкоклеточный;

— инвертированный;

Клинически:

  • PIN высокой степени связан с 20-40% выявлением явного рака простаты при повторных биопсиях [ 1 ], по другим данным 30% [ 2 ]. Однако, при повторных биопсиях может выявляться стойкая PIN (до 5-43%);
  • если при гистологическом исследовании обнаружено сочетание PIN с очагами мелкоацинарной атипической гиперплазии, то в 53% случаев в последующем выявляется карцинома;
  • является гистологической находкой, не выявляется при пальцевом ректальном исследовании, УЗИ и ТРУЗИ и другими методами визуализации, не вызывает повышения ПСА, не влияет на плотность ПСА и коэффициент соотношения свободного и общего ПСА [ 3 ];
  • больным с изолированной PIN высокой степени в течение 6 месяцев выполнялась повторная полифокальная биопсия, независимо от уровня ПСА и результатов пальцевого ректального исследования;
  • в настоящее время при обнаружении PIN лечение больному не показано [ 4 ]. Блокаторы 5-альфа-редуктазы (финастерид) мало или вообще не оказывает влияния на PIN (частота PIN не изменилась через год приема финастерида) [ 5 ], [ 6 ];
  • PIN является прогностическим фактором развития рака простаты.

3. Злокачественные образования.

А. Аденокарцинома — мелкоацинарный рак (small acinar carcinoma), составляет 95-97% всех случаев рака простаты. Этот вид рака происходит из ацинарного эпителия преимущественно периферической зоны предстательной железы. Но около 20-25% аденокарцином возникает в переходной зоне простаты. В этих случаях рак может быть диагностирован в ходе гистологического исследования после трансуретральной резекции предстательной железы, и он будет соответствовать стадиям Т1а или Т1b.

Рисунок 2. Мелкоклеточная аденокарцинома.

Ю.Г. Аляев

Экстрапростатическое распространение

Экстрапростатическое распространение определяется как прорастание карциномы предстательной железы в прилежащие нежелезистые ткани. По нашим данным, факт внеорганного распространения опухоли при суммарном индексе Глисона 7 и выше достигает 53%. При суммарном индексе Глисона до 7 частота внеорганного распространения не превышает 12%.

Существует 3 критерия экстрапростатического распространения, основанных на локализации и компонентах, образующих внеорганный очаг опухоли, — карцинома в жировой ткани; карцинома в периневральных пространствах сосудисто-нервных пучков; карцинома в передней группе мышц.

Предстательная железа не имеет настоящей капсулы, хотя на заднебоковой стороне имеется слой, более волокнистый, чем мышечный, который условно обозначается морфологами как капсула предстательной железы.

У верхушки и в передней части железы проследить границу предстательной железы и окружающих структур невозможно. Обнаружение опухолевой ткани в крае резекции, как в верхушечном, так и в области шейки мочевого пузыря, трактуется как положительный хирургический край.

Прорастание опухоли за пределы предстательной железы диагностируют по распространению опухоли за наружный мышечный слой предстательной железы, обнаружению клеток опухоли в жировой клетчатке. Однако следует учитывать, что опухоль, распространяясь за пределы предстательной железы, часто вызывает десмопластическую стромальную реакцию, вследствие чего не всегда удается обнаружить опухоль в экстрапростатической жировой ткани.

Существуют объективные данные, указывающие на то, что экстрапростатическая инвазия и состояние хирургического края являются существенными независимыми прогностическими факторами. Тем не менее точность морфологических данных определяется тщательностью исследования анатомии фибромускулярной оболочки. Особую важность представляет четкое различие между позитивным хирургическим краем в сочетании с экстрапростатической инвазией или без нее, поскольку это имеет разное прогностическое и лечебное значение.

• фокальное, когда лишь несколько желез опухоли обнаруживается вне предстательной железы;• диффузное, или многоочаговое, т.е. все, что больше фокального.

Прорастание в семенные пузырьки

Под прорастанием опухоли в семенные пузырьки понимается прорастание карциномы в мышечный слой семенных пузырьков.

1) за счет распространения вверх, в комплекс семявыводяших протоков;

2) за счет распространения через основание предстательной железы или посредством прорастания в семенные пузырьки из перипростатической жировой ткани или жировой ткани у семенных пузырьков;

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Массажры простаты

3) в виде изолированного метастаза опухоли без непрерывной связи с очагом первичной карциномы предстательной железы.

Клетки опухоли в отличие от эпителия семенных пузырьков не содержат липофусцина. Обнаружение очагов прорастания опухоли в семенные пузырьки значительно ухудшают прогноз и требует изменения стадирования опухоли по системе TNM.

Обнаружение опухолевых клеток в хирургическом крае показывает, что опухоль не полностью иссечена во время хирургической операции и является важным прогностическим параметром. Чаще всего положительный хирургический край обнаруживается в верхушке и в месте выхода сосудисто-нервного пучка из предстательной железы.

При обнаружении положительного хирургического края железы стадия классифицируется как рТ2Х и рТ2 , поскольку нельзя исключать экстрапростатическую инвазию опухоли в области положительного хирургического края. Обнаружение опухолевых клеток в шейке мочевого пузыря не следует рассматривать как заболевание рТ4.

Жировая ткань обычно прилежит к латеральной, заднелатеральной и задней поверхностям предстательной железы. В предстательной железе жировая ткань отсутствует, т.е. обнаружение опухолевых клеток в жировой ткани указывает на экстрапростатическое распространение опухоли.

Распространение карциномы в переднюю группу мышц встречается очень редко и отмечается при опухолях переходной зоны. При наличии четких признаков распространения карциномы за пределы достоверных границ предстательной железы в скелетные мышцы, а также за пределы округлой прослойки, разделяющей фибромышечную строму и скелетные мышцы, допустимо заключение о внеорганном распространении опухоли.

Периневральный рост опухоли предстательной железы

Для увеличения диагностической и прогностической ценности биопсии предстательной железы при описании морфологом гистологического материала обязательно должно быть указано число столбиков ткани, в которых обнаружены раковые клетки (так называемые positive core) [39, 266]. Число позитивных столбиков коррелирует с рядом прогностически важных факторов, включающих экстрапростатический рост опухоли, инвазию семенных пузырьков, объем опухоли и сумму баллов по Глисону, послеоперационную безрецидивную выживаемость и др. [60, 103, 409, 432] (табл. 19 и 20).

Таблица 19

Зависимость между между числом позитивных столбиков тканей и вероятностью экстракапсулярной инвазии

Число позитивных столбиков

Случаи экстракапсулярной инвазии, %

P.R.Peller и соавт. [349]

H.Huland и соавт. [214]

V.Ravery и соавт. [363]

M.L.Wills и соавт. [475]

R.A.Badalament и соавт. [33]

Таблица 20

Зависимость между суммой баллов по Бшсону, числом позитивных столбиков ткани, распространенностью опухолевого поражения и отсутствием роста рака за пределы капсулы простаты

Другой важный показатель — процент обнаруженной опухолевой ткани, рассчитываемый как отношение длины пораженных опухолью участков (в миллиметрах) к общей длине всех столбиков образца [149, 454]. Установлено, что этот параметр также коррелирует с вероятностью экстракапсулярной инвазии (табл. 21).

Таблица 21

Вероятность распространения рака простаты за пределы капсулы в зависимости от объема обнаруженной опухолевой ткани

Одновременное определение числа позитивных столбиков и объема (в %) пораженной опухолью ткани позволяет повысить вероятность дооперационной диагностики метастазов в лимфатических узлах до 87% (при специфичности 93%) [199]. При наличии в биопсийном материале билатеральной опухоли частота обнаружения позитивного края после радикальной простатэктомии составляет 32%, тогда как при одностороннем процессе — только 19% [127].

B.Tombal и соавт. [455] считают, что суммарное число позитивных столбиков не может четко указывать на наличие экстракапсулярной инвазии. По мнению этих же авторов, объем (в %) пораженной опухолью ткани имеет прогностическое значение только, если составляет менее 12,5% (18% рТ3) или более 75% (100% рТ3). Обнаружена также зависимость между числом так называемых «позитивных зон» при биопсии и частотой рТ3. Кроме того, если по результатам биопсии рак выявляется в двух зонах, не являющихся соседними (например, базальная и правая апикальная), частота рТЗ возрастает до 76%.

Если большое число вовлеченных в опухоль столбиков ткани простаты с высокой долей вероятности свидетельствует об относительно больших размерах опухоли, то наличие рака в 1—2 кусочках не означает, к сожалению, что опухоль имеет маленький объем. По данным M.R.Cupp и соавт. [118], среди пациентов с объемом опухолевой ткани до 30% по результатам биопсии средний размер рака по результатам радикальной простатэктомии составлял 6,1 смз (0,19-16,8 см 3 ).

У пациентов с показателем Глисона 10 мм

В заключение авторы отмечают, что наибольшее прогностическое значение при биопсии имеют число пораженных опухолью столбиков ткани, показатель Глисона, объем (в %) опухолевой ткани и уровень ПСА.

Аденокарцинома простаты распространяется за пределы капсулы железы главным образом посредством инвазии периневральных пространств, поэтому микроскопическое обнаружение периневральной инвазии также является исключительно важным

фактором. A.J.Egan и D.J.Bostwick [148, 149] показано, что при наличии в биопсийном материале периневральной инвазии, которая встречается в среднем в 38% биопсий, уровень выявленного в результате радикальной простатэктомии экстрапростатического распространения опухоли составлял от 61 до 93% (в среднем 77%). В другом исследовании [41] у пациентов с обнаруженной по результатам радикальной операции экстракапсулярной инвазией рака простаты при пересмотре замороженного первичного биопсийного материала было выявлено значительное число пропущенных случаев периневрального роста опухоли.

Некоторые авторы [40] считают периневральную инвазию 100% признаком поражения регионарных лимфатических узлов, однако для подтверждения данного тезиса необходимы дополнительные данные. В последние годы было указано также на важность наличия в биопсийной ткани участков повышенной микрососудистой плотности (microvessel density — MVD). Будучи проявлением ангионеогенеза в опухолевой ткани, указанные морфологические изменения свидетельствуют о более высоком риске опухолевой прогрессии.

Аналогичные данные имеются относительно плоидности ДНК в опухолевых клетках, однако, как и показатель микрососудистой плотности, этот параметр не получил широкого распространения вследствие небольшого числа клинических наблюдений; для подтверждения их диагностической ценности необходимы дополнительные исследования [254].

В гистологическом заключении клиницист может встретить термин «атипическая аденоматозная гиперплазия» или формулировку «ткань простаты с атипическими железами». Так бывает при обнаружении патоморфологом мелких ацинарных структур, подозрительных по своему строению на аденокарциному, однако ряд причин не позволяет точно установить диагноз «рак простаты». J.I.Epstein [166] выделяет следующие причины выявления «атипической гиперплазии»:

  • ограниченное число желез с минимальными признаками атипии;
  • аденоз (так называемая «маска рака»);
  • ПИН высокой степени, трудно отличимая от рака;
  • участки атрофии желез;
  • воспалительный процесс в простате, приводящий к реактивной атипии;
  • артефакты.

По данным того же автора, атипические участки выявляются в 3—5% биопсийных образцов. Риск обнаружения рака простаты у таких пациентов при повторной биопсии составляет 50%, поэтому всем больным с указанием на наличие участков атипии показано выполнение повторной биопсии простаты независимо от уровня ПСА [41, 132].

Сосудисто-нервные пучки — путь наименьшего сопротивления распространению карциномы за пределы предстательной железы. Эти пучки сконцентрированы в заднелатеральных узлах предстательной железы. Опухоль может и не контактировать с жировой тканью, однако наличие опухоли в периневральных пространствах сосудистонервных пучков указывает на внеорганное распространение опухоли. О наличии злокачественной опухоли в сосудисто-нервных пучках следует говорить только тогда, когда малигнизированные ацинусы обнаруживаются за пределами достоверных контуров.

Периневральное распространение карциномы предстательной железы наблюдается в 75-84% случаев. Обнаружение очагов периневрального роста опухоли в пункционных биоптатах косвенно говорит о более высокой вероятности прорастания опухоли за пределы предстательной железы по сосудисто-нервному пучку и предполагает, что это может привести к более высокой распространенности и прогрессированию заболевания после лучевой терапии и радикальной простатэктомии.

Поскольку при пункционной биопсии обнаружение роста опухоли по периневральным пространствам имеет диагностическую значимость, то этот признак следует включать в протокол исследования пункционной биопсии.

Объем опухоли

Объем опухоли используется как дополнительный критерий для определения стадии процесса. Для характеристики объема опухоли, ограниченного пределами предстательной железы, выделяют три основных степени: V1 — объем опухоли менее 1 см3; V2a — объем опухоли от 1 до 5 см3; V2b — объем опухоли более 5 см3.

Объем опухоли можно измерить с применением компьютерных планиметрических методов. В практике применяется более простой метод с использованием планиметрической сетки. Общий объем опухоли является важным прогностическим параметром и коррелирует с другими патологическими характеристиками.

Однако мы не обнаружили прямой корреляционной связи между объемом опухоли и уровнем PSA в крови. Уровень простатического специфического антигена обусловлен не столько количеством клеток секретирующих PSA, сколько сохранением этой функции в процессе дедифференцировки опухоли, а также состоянием микроциркуляторного русла.

Косвенно о размерах опухоли можно судить исходя из результатов пункционной биопсии, основываясь на числе биоптатов с опухолью, процента от общего объема, занимаемого опухолью среди общего объема биоптатов, а также от объема поражения опухолью каждого биоптата. Учет этих признаков позволяет судить об объеме опухоли, т.е. оценивать, одну долю или больше охватывает опухоль, а также оценивать объем распространения опухали в доле, что позволяет классифицировать опухоль по системе TNM.

Морфологические изменения. Пре- и псевдонеопластические изменения


Для описания атипичных изменений в периферической зоне используют термин

, в центральной зоне — атипическая аденоматозная гиперплазия.

Все виды атипической гиперплазии предстательной железы — факультативный предрак и должны рассматриваться как возможные предшественники аденокарциномы.

М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров