Механизм травмы большой грудной мышцы
Большая грудная мышца подвергается риску травмы во время
любого движения, в котором рука вытянута и вращается наружу,
при максимальном сокращении мышцы.
Разрыв часто сопровождается отчетливым звуком, хрустом, болью и/или слабостью.
Самой частой причиной повреждения большой грудной мышцы
является упражнение «жим лежа» (рис.
3)[2]. В этом упражнении
максимальное сокращение грудной мышцы может привести к ее повреждению — к частичному или полному разрыву мышцы.
Именно
при выполнении жима лежа рука повернута кнаруже, вытянута и отведена, что является биомеханически опасной ситуацией для этой
травмы. В этом положении, если нагрузка не прекращается, разрыв
может продолжиться проксимальнеепроксимальный[напр.
конец, фаланга] — (proximalis) — точка на конечности (край кости или мышцы) или целая структура (фаланга, мышца), менее удалённая от туловища. Антоним — дистальный.
нажмите для подробностей.
Для мышечных волокон грудных мышц, особенно нижних пучков, самой напряженной
фазой упражнения жима лежа является переход от эксцентрической
к концентрической нагрузке, который происходит в нижней позиции
штанги при опускании, когда грудные мышцы наиболее растянуты и
в средней позиции после преодоления так называемой «мертвой
точки» — функциональное переключение в работе одной группы
мышц на другую.
и затронуть грудинно-реберные и ключичные волокна грудной мышцы[1] Именно в этих фазах упражнения происходит
наибольшее количество повреждений грудных мышц[4,8].
Это травма чаще встречается у мужчин в возрасте от 20 до 39 лет.
Есть предположение, что женщины не получают эту травму из-за
большего диаметра сухожилия, крепящегося к кости, большей мышечной упругости и меньшей энергичности в движении[2].
Также возможны и другие механизмы травмы грудной мышцы,
от которых зависит вид и локализация повреждения. Прямой удар в
область груди может вызвать разрушение мышечных волокон
брюшка большой грудной мышцы и привести к образованию гематомыгематома(греч.
haima, haimatos кровь+ oma) — ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом (ранением) сосудов; при этом образуется полость содержащая жидкую или свернувшуюся кровь.
нажмите для подробностей.
Также повреждение может произойти при пассивном чрезмерном растяжении грудной мышцы, которое может привести к повреждению мышцы в области прикрепления мышцы к ключице и
грудине или в месте перехода мышцы в сухожилие[1].
Причины растяжения
При совершении определенных движений, провоцирующих сильное сокращение, происходит растяжение грудной мышцы. Причины, ведущие к травмированию, связаны, в первую очередь, с физическими нагрузками.
Например, если руку отвести от тела и вытянуть, совершая при этом вращательные движения наружу, риск травмы возрастает многократно. Самое травмоопасное упражнение для мышц груди — жим с опусканием штанги, выполняемый в положении лежа.
Растяжение грудной мышцы могут спровоцировать и прямые удары в область мышцы. Помимо силовых упражнений, сопровождающихся поднятием тяжестей, факторами риска для разрыва мышечных волокон являются:
- резкие движения;
- падение в ходе подвижных игр;
- плохая физическая подготовка;
- касательные или прямые удары в грудь.
Существуют и бытовые причины растяжения грудной мышцы, связанные с падениями, поднятием тяжестей и длительным мышечным напряжением при стрессах. Обычно, к повреждению межреберных мышц и диафрагмы приводят соматические заболевания, сопровождающиеся вздутием живота, сильным кашлем, присутствием диафрагмальной грыжи пищевода и другими патологиями.
Причина большинства разрывов мышц – чрезмерное напряжение мышц во время движения или во время повторяющихся движений.
Однако, существуют факторы риска , которые могут предрасполагать к разрыву мышц:
- Отсутствие адекватной подготовки мышц к ожидаемой нагрузке.
- Чрезмерное утомление мышц, до такой степени, что они не в состоянии выдерживать усилие.
- Тяжелые тренировки после длительного отдыха от тренировок.
Другая возможная причина разрыва мышц – это косвенные травмы или кровоподтёки, то есть когда мышцу чем-то сильно ударяют. Например, когда во время футбола игрок получает от другого партнера сильный удар ногой, что приводит к повреждению мышечных волокон.
Типы разрывов мышц
Если повреждена только часть мышечных волокон, то разрыв называется неполным. В таком случае нарушается целостность нескольких волокон или происходит их сильное растяжение.
Многие из нас слышали диагноз «растяжение мышцы», с медицинской точки зрения – это ее частичный разрыв. Такую травму в течение жизни неоднократно получает каждый человек, например, при неудачном падении, резком движении и других чрезмерных для него нагрузках.
В большинстве случаев растяжения мышц не требуют специфического лечения.
Полный разрыв мышцы или отрыв сухожилий, прикрепленных к ней, встречается намного реже, чаще всего у профессиональных спортсменов.
В 1980 году Тиетжен предложил простую классификация повреждений грудной мышцы, основанную на анатомической локализации повреждения и его степени[9]. По этой классификации повреждения грудной мышцы, которые могут локализоваться в облаcти соединения мышцы с плечевой костью, в ключичном и/или грудинно-реберных пучках мышцы, делятся на три группы: ушиб и растяжение мышцы, частичный и полный разрыв мышцы (таблица 1)
[1].
Третья группа повреждений в свою очередь также делится на ряд подгрупп. К подгруппе IIIA относятся разрывы в месте прикрепления мышцы к грудине и/или ключице, IIIB — разрывы в области брюшка мышцы, IIIC — разрывы в месте перехода мышцы в сухожилие и IIID — отрыв сухожилия мышцы от плечевой кости[2].
Позднее Бак с соавторами предложили еще две подгруппы: IIIE — отрыв сухожилия с фрагментом плечевой кости (отрывной перелом) и
IIIF — разрыв собственной ткани сухожилия мышцы[10].
По данным мета-анализа Бака, типы IIIA и IIIB происходят в 1%
случаев повреждения грудной мышцы, на тип IIIC приходится
27%, тип IIID наиболее часто встречаемый — в 65% случаев (рис.
4).
Типы IIIE и IIIF составляют 5% и 1% соответственно.
Симптомы
Признаки, по которым можно заподозрить разрыв либо растяжение мышц:
В момент травмы слышится щелчок или хлопок – это характерный звук разрыва мышцы. Также чувствуется боль, слабость, ощущается полная дисфункция с поврежденной стороны.
Также при разрыве большой грудной мышцы наблюдается отечность, образуется гематома. Если у человека полный разрыв грудной мышцы, то наблюдается деформация мышцы и нарушение ее естественных контуров.
Классификация разрыва грудной мышцы:
1 степень – растяжение или ушиб;2 степень – частичный разрыв мышцы;3 степень – полный разрыв мышцы.
Резкая боль и явное снижение подвижности плечевого пояса – основные признаки, сопровождающие растяжение грудной мышцы. Симптомы могут выражаться также в затруднении глубокого вдоха, поворотов и наклонов туловища.
В месте травмирования весьма быстро формируется отек. Вначале наблюдается усиление сократительной способности мышечных волокон, затем она начинает снижаться вместе с нарастанием внутренней гематомы.
Вот почему, после травмы нужно как можно скорее приложить к поврежденному месту холод и обеспечить покой.
В качестве холода может послужить бутылка, наполненная ледяной водой или кубики льда из морозилки. Охлаждаясь, мышечные волокна, способствуют сужению мелких капилляров, ответственных за кровоснабжение поврежденного места.
Кроме того, холод вызывает уменьшение количества экссудата, поступающего в микрополости, образующиеся при разрыве волокон. Таким образом, прикладываемый холод, значительно ускоряет заживление и восстановление поврежденного места.
Большинство пациентов сообщают, что непосредственно в момент травмы слышали характерный звук (щелчок или хлопок) и явно ощущали, что произошел разрыв тканей.
Сразу после травмы
ощущались боль, жжение, слабость или полная дисфункция с поврежденной стороны[2,4][8]. Спустя некоторое время развиваются
припухлость, отек в области плеча и грудной мышцы, а также гематома разной локализации и обширности в зависимости от степени и
места разрыва (рис.
1). При полном разрыве визуально наблюдается деформация мышцы и нарушение ее естественных контуров[11].
Разрыв мышцы в первое время может проявляться даже без боли. Однако, позже появляется сильная острая боль, как основной симптом, к которому могут присоединиться другие симптомы, среди которых:
- Отёк, покраснение и сильное жжение пораженного участка.
- Наличие отёка, то есть скопления жидкости на уровне поврежденной мышцы.
- Образование гематомы из-за разрыва сосудов мышцы.
- Появление провалов при полном разрыве мышцы.
- Иногда наличие лихорадки.
Симптомы такого повреждения практически одинаковы для всех мышц. В любом случае появляется боль, интенсивность которой зависит от степени тяжести травмы.
Постепенно в месте повреждения может нарастать отек, при разрыве большого количества мышечных волокон может появиться гематома. Напряжение мышцы усиливает болевые ощущения, поэтому пострадавший непроизвольно ограничивает движение в области повреждения, а при полном разрыве мышцы оно просто невозможно.
При обширном или полном разрыве мышечных волокон в области травмы можно нащупать ямку или заметить под кожей своеобразные валики, образованные краями поврежденной мышцы.
Полный и частичный разрыв мышц часто встречается у пожилых людей, поскольку в результате возрастных изменений мышечные волокна теряют свою эластичность и прочность.
Риск разрыва мышц повышается при «мышечной усталости» и постоянном получении микротравм (небольшие растяжения), поэтому для спортсменов, как профессиональных, так и начинающих, очень важно соблюдение режима тренировок и отдыха между ними.
Мышцы должны успевать восстанавливаться.
Диагностика – как определить разрыв мышцы
Медосмотр у врача
При подозрении на разрыв грудной мышцы необходимо
пройти медицинский осмотр у врача. Пациент осматривается
с обнаженным торсом; оценивается симметрия между двумя грудными мышцами.
С поврежденной стороны могут
присутствовать кровоподтеки в подмышечной впадине, которые с
течением времени могут распространиться на плечо, грудь, а порой
даже на живот и противоположную сторону (рис.
5). Гематома развивается спустя 16-48 часов после травмы и рассасывается до шести недель, в то время как опухоль обычно спадает в течение трех недель.
Однако следует помнить, что такие признаки, как гематома,
боль при пальпациипальпация(лат. palpatio поглаживание) — один из основных методов клинического обследования, основанный на осязании исследователем различных состояний тканей и органов, больного при их прощупывании, а также на оценке больным испытываемых им во время исс.
нажмите для подробностей.
и движении руки не являются специфичными
для разрыва грудной мышцы и могут присутствовать в случае травмы грудной клетки или повреждения плеча[2].
Остро травмированные пациенты имеют ограниченный диапазон
движений плеча, однако когда после травмы прошло много времени (хроническая травма), то, как правило, диапазон движений мало
отличается от здоровой руки.
Часто оторванный конец сухожилия
можно нащупать на груди[8]. Однако важно отметить, что очевидное наличие непрерывности мышцы и сухожилия не исключает их
разрыва, поскольку при пальпации за сухожилие можно принять полые оболочки мышечной фасциифасция(fascia — лат.
«повязка», «бинт») — оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, многие внутренние органы, кровеносные сосуды и нервы; образует их фасциальные ложа и влагалища и выстилает клетчаточные пространства.
нажмите для подробностей.
[2]. С поврежденной стороны
обычно присутствует очевидный дефект внешней подмышечной
границы грудной мышцы (передняя подмышечная складка), который особенно заметен после спадания отека (рис.
6). Спустя несколько часов после травмы, возможно, будет очень трудно провести различие между полным и частичным разрывом изза отека, опухоли и гематомы в верхней области груди и подмышечной области
[4].
Без тщательного осмотра разрыв грудной мышцы может быть
ошибочно диагностирован как повреждение сухожилия двуглавой
мышцы плеча[8].
При подостром или хроническом полном разрыве
грудной мышцы, когда отек уже спал, на мышце хорошо заметны впадина и смещение брюшка
мышцы к грудине, а также наблюдаются деформация подмышечного
края мышцы и исчезновение подмышечной складки (рис.
6). Также
деформация мышцы хорошо заметна при проведении теста на сведение рук с сопротивлением, когда пациент вытягивает руки перед
собой и с усилием соединяет ладони на уровне груди (рис.
7)[4,8].
Однако не стоит полагаться на этот и другие тесты, выявляющие измененную форму мышцы сразу после травмы деформация может
быть замаскирована отеком.
Тем не менее физический медицинский
осмотр остается одним из лучших способов для выявления разрывов большой грудной мышцы и его сухожилия и должен быть выполнен врачом тщательным образом, применяя пальпацию и проверку диапазона движений во всех плоскостях.
Поскольку большинство разрывов происходят в области грудиннореберных пучков,
врач должен в первую очередь внимательно осмотреть и пальпировать нижнюю границу большой грудной мышцы[2].
Лучевая диагностика при повреждении большой грудной мышцы
Хотя при определенном опыте большую часть информации, необходимой для постановки диагноза и принятия решения относительно лечения можно получить исключительно на основе грамотного физического осмотра пострадавшего[2,8], все же полезно провести ряд процедур по визуализации травмы.
Из доступных клинических методов визуализации предлагаются рентгенографическое и ультразвуковое исследование (УЗИ), а также магнитнорезонансная томография (МРТ).
Рентгенографическое исследование. Лучевую диагностику
следует начинать с простой рентгенограммы грудной клетки (заднепередней и боковой) и плеча (переднезадней и подмышечной), которая способна отразить любые сочетанные повреждения костной ткани.
Рентгенограмма может выявить наличие переднего вывиха плечевой кости или перелома проксимального отдела плечевой кости,
которые могут, по данным литературы, сопутствовать повреждению
грудной мышцы[1,2].
Кроме того, рентген может зафиксировать
наличие отрывного перелома (тип IIIE по классификации Бака[10]),
когда сухожилие большой грудной мышцы отрывается с костным
фрагментом плечевой кости[1,2,8].
Однако эффективность обычного рентгена
в качестве диагностического инструмента
сильно ограничена[2]. На рентгенограмме не
видны повреждения мягких тканей (мышечной и соединительной), а потому на основании отрицательных
результатов рентгенографического исследования нельзя делать заключение об отсутствии повреждения большой грудной
мышцы.
Поскольку травмы грудной мышцы редко сопровождаются повреждением костей[2], рентгенограммы при данной травме чаще всего не дают значимых результатов[4].
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Данный метод является недорогим инструментом визуализации, который может
быть использован для диагностики разрыва большой грудной
мышцы, поскольку УЗИ хорошо отображает мягкие ткани[1] и
может показать внутримышечные повреждения, гематомы
или потерю непрерывности сухожилия[8].
Также УЗИ рекомендовано в качестве средства, позволяющего избежать задержки операции, когда подозревается разрыв большой грудной мышцы. Как и с
любыми другими методами визуализации, часто бывает полезно
сравнить ультразвуковой сигнал на стороне травмы с данными с неповрежденной стороны тела.
Таким образом, УЗИ остается недорогой и полезной альтернативой МРТ в оценке повреждений большой грудной мышцы[2].
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Магнитно-резонансная томография является золотым стандартом диагностики травм
большой грудной мышцы[4].
Миллер и др. сообщает, что с помощью МРТ можно через несколько часов после травмы подтвердить
диагноз повреждения большой грудной мышцы, тогда как острый
отек может сильно осложнить точность результатов физического
осмотра[1].
Коннелл и др. обнаружили, что МРТ является оптимальной в оценке местоположения, размера и степени разрыва
большой грудной мышцы при острых и хронических травмах.
В работе было обследовано 15 повреждений грудной мышцы и сделан
вывод, что МРТ позволяет выявить и отличить частичный разрыв от
полного, острую травму от хронической[1], а также обнаружить отрывной перелом[4].
При острых повреждениях определяется отек и
кровоизлияние в области разрыва, в то время как при хронической
травме выявляется рубцевание и фиброзфиброз — разрастание, волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
.
нажмите для подробностей.
[1]. МРТ также может быть
использована для мониторинга прогресса заживления, позволяя
врачу определить наличие гематомы и оценить состояние мышцы,
прежде чем позволить пациенту возобновить некоторые виды деятельности[2].
Как лечить разрыв мышцы
Существует два метода лечения разрыва грудной мышцы: консервативное и хирургическое. Выбор зависит от тяжести повреждения.
Консервативное лечение разрыва большой грудной мышцы не помогает добиться устранение косметического дефекта, однако, сила мышцы почти полностью восстанавливается. Как правило, данный метод лечения применяют при ударах, ушибах и частичных разрывах.
Суть метода заключается в криотерапии, иммобилизации поврежденной руки и отдыхе. Также врачи рекомендуют применение физиотерапии, ультразвука и прогревания.
После 6 недели лечения допускается выполнение упражнений для восстановления движений и силы мышцы. К 8-12 неделе мышца полностью восстанавливается.
Хирургическое лечение разрыва большой грудной мышцы применяется в том случае, если консервативное лечение не принесло результатов, а также во время полного разрыва мышцы.
Выбор метода хирургической операции зависит от расположения разрыва. Например, дельтопекторальный разрез делает в том случае, если разрыв произошел в области сухожилия или перехода сухожилия в мышцу.
Цель любой операции – соединение сухожилия с костью.
Восстановление после разрыва грудной мышцы:
— Ношение иммобилизующей повязки;- Прием аспирина для других препаратов для уменьшения воспаления;- Проведение медленной растяжки и различных разрабатывающих движений по рекомендации лечащего врача;- Интенсивный массаж для ускорения процесса восстановления.
Помните, что тренировки для восстановления нужно проводить с минимальными весами и большим числом повторений.
Профилактика разрыва большой грудной мышцы:
В случае травмирования, спровоцировавшего растяжение грудной мышцы. Лечение, в первую очередь, сводится к следующим мероприятиям:
- скорейшее обеспечение покоя;
- прикладывание холода;
- использование разогревающих мазей, активизирующих кровоснабжение – медики советуют применять их только через двое суток после травмы.
Восстановление может затянуться до двух недель, в течение которых запрещается всякая физическая активность. Более того, на протяжение первых трех дней показан постельный режим. Присутствие кашля, осложняющего выздоровления, требует скорейшего устранения – больному назначают муколитические средства.
Особенно ответственно следует подойти к реабилитационному периоду, длительность которого напрямую зависит от серьезности полученной травмы. Он может длиться три недели, а может затянуться и до трех месяцев.
На протяжении восстановительного периода показаны небольшие физические нагрузки, выполняемые под наблюдением специалиста.
Прекрасным средством, ускоряющим восстановление, является массаж, сочетаемый с рефлексотерапией. В результате комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий, удается не только полностью восстановить поврежденные грудные мышцы, но даже укрепить их, повысив эластичность связок и волокон.
Вне зависимости от тяжести повреждения первая помощь при
травме большой грудной мышцы должна включать покой, обездвиживание руки с помощью фиксирующей повязки в приведенном положении с поворотом плеча внутрь, холодный компресс и обезболивающее[2].
Степень, локализация травмы большой грудной мышцы
и уровень активности человека имеют решающее значение при выборе стратегии лечения. Большинство авторов согласны, что частичные разрывы сухожилия мышцы, внутримышечные повреждения и
травмы брюшка мышцы можно успешно лечить без операции.
Консервативное лечение также может быть предложено пожилым пациентам и людям с невысокими требованиями к функциональности
плеча.
.
Однако полные разрывы сухожилия большой грудной мышцы,
как правило, лечатся хирургическим путем. В исследовании, в котором принимало участие 29 пациентов, обнаружено, что только 58%
пациентов с разрывом сухожилия грудной мышцы получили хорошие результаты от консервативного лечения, в то время как около
90% пациентов имели хорошие и отличные результаты после операции.
Другие исследования также показали плохие исходы после
консервативного лечения, например в одном из них сообщается о не
более чем 27% пациентов с хорошим клиническим исходом после
консервативного лечения.
Ханна и др. показали, что хирургическая
операция восстановила 97% силы (относительно неповрежденной руки) против 56% при
консервативном лечении.
Вулф и др. измеряли изокинетическую силу у неоперированных
пациентов и сообщили о потере 26% максимального крутящего момента и 40% работоспособности по сравнению с неповрежденной стороной.
У пациентов, прошедших хирургическое лечение максимальный крутящий момент составил 109%,
работоспособность 113%[1]. Несколько других исследований также
продемонстрировали значительный дефицит силы мышцы после
консервативного лечения, по сравнению с восстановлением до
близкого или исходного уровня функциональности после хирургического вмешательства.
Также недавние исследования показали,
что сила приведения и внутреннего вращения постоянно уменьшается у тех пациентов, которые консервативно лечили полный разрыв сухожилия большой грудной мышцы[1,2].
Ясно, что клинические результаты после операции значительно лучше, чем после консервативного лечения. Цель
операции заключается в восстановлении силы и функции мышцы, а
также устранении косметического дефекта.
При консервативном лечении возможно восстановление почти полной силы мышцы, однако косметический дефект часто сохраняется. Молодые спортивные
пациенты, как правило, не готовы мириться с мышечной слабостью,
потерей функциональности и косметической деформацией, поэтому
им рекомендовано хирургическое лечение.
Однако пожилые люди
или пациенты с низким уровнем физической активности плеча, у которых случился разрыв грудной мышцы, могут быть успешно вылечены консервативным путем.
Однако следует отметить, что разрывы
большой грудной мышцы обычно случаются именно с высоко активными спортивными людьми, которые в полной мере используют
силу грудных мышц и нуждаются в ее полном восстановлении после
травмы[1,2,4,8].
Консервативное лечение травм большой грудной мышцы
Консервативное лечение подходит при частичных разрывах
мышцы или сухожилия, а также травмах брюшка мышцы. Эти повреждения обычно имеют меньшую боль, отек и гематому, а также
характеризуются отсутствием признаков физического осмотра,
которые были изложены ранее.
По большей части, эти
повреждения заживают без значительной потери силы и функции
мышцы. Важно подчеркнуть необходимость постепенного восстановления функций, диапазона движений и физической нагрузки.
Не
следует ожидать возвращения к тяжелой физической работе, по
крайней мере, ранее 8-12-й недели.
Консервативное лечение серьезных травм грудной мышцы
состоит из криотерапии, отдыха и иммобилизации плеча
(рис. 8). Пассивные и активные движения должны
начаться с 1-2-й недели после травмы и
продлится до 6-й недели. Рекомендуется применение физиотерапии, такой как прогревания и ультразвук. После 6-й недели, при условии исчезновения гематомы
и боли в покое и при
движении, можно начать активные упражнения с сопротивлением для восстановления полного диапазона движений и силы мышцы, с возвращением на неограниченное движение к 812-й неделе[1,2,4]
Коморцу с соавторами разработали 3-фазный подход к консервативному лечению
повреждений большой грудной мышцы. В течение первых 10 дней
лечение включает ультразвук, электротерапию и упражнения на повышение диапазона движений.
С 11-го по 30-й дни — упражнения
на растяжку с легким сопротивлением и ультразвук. С 30-го дня до
6-го: месяц — выполнение реабилитационной программы упражнений с сопротивлением и ограниченная спортивная деятельность[2].
Разрыв мышц заживает по-разному, в зависимости от степени повреждения. Разрыв мышц 1 степени заживает за пару недель, на восстановление после разрыва 2 степени требуется от 15 дней до одного месяца.
Лечение разрыва мышц 3 степени занимает не менее одного месяца, а иногда требует хирургического вмешательства, которое предусматривает наложение швов.
Для первичной помощи при разрывах мышц используют такие средства, как холод или тепло, реализуется, так называемый, метод REST (Rest, Ice, Compression, Elevation).
Первая помощь при разрыве грудной мышцы
Экстренной медицинской помощи требуют серьезные разрывы мышц. Если в области повреждения появляется гематома, сильный отек и нарушена двигательная функция, то следует обратиться к врачу. Первая помощь на месте получения травмы в таких ситуациях не требует специальных знаний и навыков:
- необходимо ограничить движение в области повреждения;
- приложить холод (бутылку с холодной водой, пузырь или пакет со льдом);
- дать пострадавшему обезболивающее средство;
- доставить его в медицинское учреждение.
Если вы ощутили, что у вас произошел разрыв грудной мышцы, то следует немедленно обездвижить руку и приложить на 20 минут холодный компресс. Старайтесь держать поврежденную руку как можно выше. Также постарайтесь как можно скорее обратиться к врачу, а лучше вызовите скорую помощь.
Самостоятельно нельзя поставить диагноз, так как при прощупывании мышца может показаться целой. Для точной постановки диагноза следует провести тестирование и обследование.