Артрит, лечение артрита, причины артрита, виды

Лечение

Применение этиотропной терапии возможно лишь при артритах, вызванных специфической инфекцией (туберкулезом, гонореей, бруцеллезом и др.). Во всех других случаях должна быть применена комплексная патогенетическая терапия, направленная на: а) изменение общей и иммунологической реактивности больного (применение десенсибилизирующих, иммунодепрессивных средств, воздействие на очаг хронической инфекции, нормализация обмена, витаминного баланса и т. д.), б) снижение общих и местных воспалительных реакций (применение медикаментозных, гормональных, физиотерапевтических средств, курортного лечения), в) восстановление нарушенной функции сустава (лечебная гимнастика, массаж, физио-бальнеотерапия, трудотерапия), г) лечение основного патологического процесса (при артритах, связанных с другими заболеваниями).

Важнейшим принципом терапии хронического артрита является длительное этапное лечение (стационар — поликлиника — курорт), различное в зависимости от природы артрита, его формы и т. д.

Лечебная физкультура при артрите является обязательным компонентом комплексного лечения, однако в остром периоде противопоказана.

Рис. 10. Методика проведения пассивных движений: 1 — в локтевом суставе; 2—4 — в плечевом суставе; 5 — в коленном и тазо-бедренном суставах.

Рис. 10. Методика проведения пассивных движений: 1 — в локтевом суставе; 2—4 — в плечевом суставе; 5 — в коленном и тазо-бедренном суставах.

В подостром периоде используют активные, преимущественно облегченные, элементарные упражнения по основным осям движений в суставах в сочетании с общеукрепляющими и дыхательными упражнениями с постепенно возрастающей нагрузкой в положении лежа, а затем сидя и стоя.

Рис. 11. Варианты упражнений для суставов верхних конечностей: 2 — для локтевого сустава; 2—12 — для плечевого сустава (12 — перебирание пальцами по стене).

Рис. 11. Варианты упражнений для суставов верхних конечностей: 2 — для локтевого сустава; 2—12 — для плечевого сустава (12 — перебирание пальцами по стене).

Рис. 12. Варианты упражнений для суставов нижних конечностей: 1 и 2 — для тазо-бедренного сустава; 3—9 — для коленного, тазо-бедренного и голено-стопного суставов.

Рис. 12. Варианты упражнений для суставов нижних конечностей: 1 и 2 — для тазо-бедренного сустава; 3—9 — для коленного, тазо-бедренного и голено-стопного суставов.

Рис. 13. Варианты упражнений при заболеваниях позвоночника.

Рис. 13. Варианты упражнений при заболеваниях позвоночника.

В терапии хронических артритов лечебная физкультура занимает важное место в клинической, в поликлинической и санаторно-курортной практике. При поражении суставов верхних конечностей упражнения выполняют преимущественно в положении сидя и стоя (рис. 11).

При патологии суставов нижних конечностей в положении лежа, сидя и стоя тренируют опорную функцию ног (рис. 12). При заболеваниях позвоночника рекомендуют также и разгрузочные для позвоночника положения, например, на четвереньках (рис. 13). Применяют упражнения активные: свободные, с усилием, с широким использованием различных снарядов, предметов и специальных приспособлений (особенно для восстановления функции кисти, в целях бытовой и трудовой реабилитации и т. д.).

Дополнительно используют упражнения на механотерапевтических аппаратах. Больным рекомендуется выполнение самостоятельных занятий с повторением заданий в течение дня до 4—6 раз продолжительностью по 5—7 минут в целях тренировки пораженных суставов. Кроме того, полезна утренняя гигиеническая гимнастика, прогулки. Целесообразно лечебную физкультуру проводить в сочетании с массажем, бальнео- и грязелечением.

Хорошие результаты дают занятия лечебной гимнастикой в воде.

При оперативном лечении ревматоидного артрита лечебная гимнастика применяется перед операцией для повышения общего тонуса и сопротивляемости организма. В послеоперационном периоде продолжают гимнастические упражнения для неоперированных суставов. Затем, когда оперированный сустав освобождается от постоянной иммобилизации, назначают пассивные движения, постепенно увеличивая их объем.

Ортопедо-хирургическое лечение артритов проводится в основном при недостаточной эффективности комплексной терапии. Оно противопоказано обычно при тяжелом общем состоянии больного, выраженных изменениях со стороны внутренних органов и систем, во время обострения общего или местного патологического процесса, в раннем детском возрасте (до 5 лет) и т. д.

Чаще всего оперативному лечению при ревматоидном артрите подвергаются наиболее важные в функциональном отношении суставы: коленные, тазо-бедренные, локтевые, пястно-фаланговые и реже — межфаланговые, луче-запястные, голеностопные и плечевые.

Характер оперативного вмешательства определяется в зависимости от стадии местного патологического процесса и функции сустава. В начальной стадии, когда имеется выраженный синовит, без деструкции хряща и кости, делают профилактические операции типа синовэктомии.

Операция заключается в максимальном удалении патологически измененной и гиперплазированной синовиальной оболочки, что оказывает благоприятное воздействие не только на оперированный сустав, но нередко и на общее течение заболевания. В дальнейшем, когда поражается не только синовиальная оболочка, но и капсулы связочного аппарата, отмечается деструкция хряща и кости, развиваются контрактуры, показано более радикальное вмешательство — расширенная синовкапсулєктомия.

При этом одновременно с синовиальной оболочкой иссекается капсула сустава, грануляционная ткань по ходу связочного аппарата, мениски, гипертрофированное надколенниковое жировое тело, фиброзные спайки, остеофиты вокруг мыщелков бедра и голени; нередко резецируется надколенник, в луче-запястном суставе головка лучевой и дистальный конец локтевой кости и т. д.

При резких деструктивных изменениях в суставе, стойких контрактурах и анкилозах производятся реконструктивно — восстановительные операции: подвертельная или надмыщелковая остеотомия бедра для устранения сгибательной контрактуры, тотальное Эндопротезирование с помощью металлических (тазобедренного, коленного, локтевого суставов) или силиконовых (пястно-фаланговых и межфаланговых) эндопротезов, артропластика с интерпозицией гомо- или аутофасции, металлических пластинок различного типа (на коленном суставе) и т. д.

Артродез суставов при ревматоидном артрите показан в исключительных случаях.

При поражении многих суставов ортопедо-хирургическое лечение начинают с ведущего сустава (коленного, тазо-бедренного).

При специфических артритах (туберкулезном, гонорейном, бруцеллезном, сифилитическом и др.) проводится специфическая терапия, которая нередко, в частности при туберкулезных артритах, сочетается с хирургическим лечением (синовэктомия, удаление некротических очагов и костная пластика, резекция суставных концов и артродез, артропластика и т. д.). См. также Артродез, Артропластика, Костная пластика, Синовэктомия.

Патологическая анатомия

Патологоанатомические изменения при артритах определяются его нозологическими особенностями и зависят от остроты и продолжительности процесса, а также от глубины поражения. В воспалительный процесс могут быть вовлечены все элементы, формирующие сустав (кости, хрящи, синовиальные оболочки, связки, суставная жидкость и т. п.), однако в большинстве случаев заболевание начинается с экссудативного синовита (синовиоартрита).

По характеру экссудата различают серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный артриты. Серозный и серозно-фибринозный экссудат наблюдается часто при инфекционных специфических артритах, а также при ревматическом и ревматоидном артритах.

Клинико-морфологически различают острые, подострые и хронические формы серозного и серозно-фибринозного артритов, которые в то же время могут быть последовательными фазами развития болезни. Макроскопически в острой фазе находят отек и гиперемию синовиальной оболочки, капсулы и периартикулярных тканей, увеличение количества и помутнение суставной жидкости.

Суставной хрящ, как правило, не изменен. Микроскопически в суставной жидкости обнаруживают сгустки фибрина, полинуклеары и лимфоидные элементы. Бактериологическое исследование экссудата обычно показывает его стерильность, что дает основание говорить о токсико-аллергической природе серозного артрита.

Рис. 1. Гипертрофия ворсин синовиальной оболочки при артрите; Х 30.

Рис. 1. Гипертрофия ворсин синовиальной оболочки при артрите; Х 30.

В синовиальной оболочке наряду с гиперемией и отеком микроскопически обнаруживают пролиферацию и десквамацию покровных синовиоцитов, гипертрофию ворсин (рис. 1), пленки фибрина на поверхности, очаги фибриноидного набухания, диффузные инфильтраты, преимущественно из лимфо-гистиоцитарных элементов и единичных плазматических клеток.

Наблюдается также разволокнение и фибриноидное набухание стенок мелких артерий и вен не только синовиальной оболочки, но и капсулы сустава и периартикулярных тканей. В воспалительный процесс вовлекаются нервы и чувствительные нервные окончания, что обусловливает резкую болезненность сустава. Суставной хрящ микроскопически не изменен. Может быть остеопороз эпифизарных отделов костей.

В подострой фазе отмечается стихание альтеративно-экссудативных явлений, и при микроскопии на первый план выступает пролиферация элементов соединительной ткани. На внутренней поверхности синовиальной оболочки, лишенной покровных синовиоцитов, формируются своеобразные «клеточные подушки», представленные 10—20 слоями фибробластов.

По мере созревания соединительной ткани процесс переходит в хроническую фазу. Образуются грубые рубцы, которые приводят к сморщиванию капсулы, связок и параартикулярных образований (сухожилия, фасции, апоневрозы), что значительно ограничивает подвижность суставов.

Клеточный состав экссудата в подострой и хронической фазе представлен как нейтрофильными, так и лимфоидными элементами.

Рис. 2. Очаговая дистрофия гиалинового суставного хряща с замещением дефекта грануляционной тканью в виде паннуса (на поверхности препарата) при артрите. Окраска гематоксилин-эозином; Х 70.

Рис. 2. Очаговая дистрофия гиалинового суставного хряща с замещением дефекта грануляционной тканью в виде паннуса (на поверхности препарата) при артрите. Окраска гематоксилин-эозином; Х 70.

Рис. 3. Воспалительные инфильтраты в грануляционной ткани паннуса при артрите (верхняя часть рисунка). Окраска гематоксилин-эозином; X 70.

Рис. 3. Воспалительные инфильтраты в грануляционной ткани паннуса при артрите (верхняя часть рисунка). Окраска гематоксилин-эозином; X 70.

При микроскопии суставного хряща наблюдается его разволокнение, очаги некроза с образованием дефектов хрящевого покрытия и узурированием кости. Дефекты хряща замещаются грануляционной тканью, наползающей на суставную поверхность в виде различной толщины пленки (паннуса) — паннозный артрит (рис. 2 и 3).

Однако такая последовательность развития изменений хряща не всегда имеет место. Установлено, что при ревматоидном артрите явления дезорганизации основного вещества хряща со снижением содержания кислых мукополисахаридов наблюдаются уже в начальном периоде артрита.

Дистрофия хондроцитов развивается постепенно вследствие ухудшения трофики, связанного с уплотнением и распадом основного вещества. Электронномикроскопически в хондроцитах наблюдается редукция митохондрий и эндоплазматического ретикулума, увеличение количества лизосом.

При паннозном артрите в субхондральных отделах кости наблюдается перестройка, сопровождающаяся разрастанием эндоста и формированием кист. Отмечается дальнейшее развитие остеопороза. Реже регистрируется уплотнение (эбурнеация) субхондральных отделов; нередко возникают краевые костные разрастания, характерные для деформирующего артроза (см.).

Эндостальные разрастания проникают в полость сустава с развитием в ней костной ткани. В исходе хронических форм серозного и серозно-фибринозного артритов могут образовываться фиброзные и костные анкилозы, чему способствует обездвиженность сустава, обусловленная резкой болезненностью.

Рис. 4. Замещение суставного хряща фиброзной (1) тканью при гнойном артрите; очаговые воспалительные инфильтраты (2). Окраска гематоксилин-эозином; х 70.

Рис. 4. Замещение суставного хряща фиброзной (1) тканью при гнойном артрите; очаговые воспалительные инфильтраты (2). Окраска гематоксилин-эозином; х 70.

При гнойном воспалении суставов морфологически может быть: 1) гнойный синовит (см.), или эмпиема; 2) флегмона капсулы; 3) гнойный панартрит (см.). В начальных стадиях гнойного синовита экссудат может быть прозрачным, однако вскоре он становится гнойным или гнойно-геморрагическим.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Кожная форма ревматизма проявляется в виде

При наличии анаэробной и гнилостной флоры в нем могут образоваться пузырьки газа (гнилостный артрит). Микроскопически в синовиальной оболочке отмечается лейкоцитарная инфильтрация, очаги некроза и развитие грануляционной ткани, наползающей в виде паннуса на суставной хрящ (рис. 4).

В суставном хряще очень рано обнаруживаются участки дистрофии и некроза. В дальнейшем развивается некроз и секвестрация значительных участков хряща, а при травматических артритах — даже целиком всей костно-хрящевой пластинки. Хрящевые секвестры вначале образуются в зоне контакта с воспаленной синовиальной оболочкой и паннусом, что связывают с протеолитическим действием лейкоцитов и абсорбционными свойствами грануляционной ткани.

Флегмона капсулы является следствием прогрессирования гнойного синовита и сопровождается резкими изменениями конфигурации сустава в связи с отечностью и гнойной инфильтрацией тканей. В результате дальнейшего распространения воспаления на окружающие сустав ткани развивается гнойный панартрит, сопровождающийся значительными разрушениями хряща, внутрисуставных связок и эпифизов костей.

Прогноз и профилактика

Прогноз относительно благоприятный. В большинстве случаев заболевание заканчивается полным обратным развитием воспалительного процесса в течение 6—9 месяцев. Более длительно могут сохраняться явления бурсита, тендинита, тендовагинита. Реактивный артрит может рецидивировать в случае реинфекции или приобретать хроническое течение, при котором возможно развитие эрозивных изменений в суставах (обычно стоп) и прогрессирование сакроилеита вплоть до полного анкилоза крестцово-подвздошных сочленений.

Профилактика основывается на предупреждении инфекционных болезней и их своевременном лечении.

ОСНОВНЫЕ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РЕАКТИВНОГО АРТРИТА, РЕВМАТОИДНОГО
АРТРИТА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ФОРМЫ БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА

Критерии

диагностики

Реактивный артрит

Ревматоидный

артрит

Болезнь Бехтерева

Связь с инфекцией

Как правило,
прослеживается четко

Обычно отсутствует

Как правило,
отсутствует

Начало болезни

Острое

Чаще постепенное

Чаще постепенное

Первичная локализация
артрита

Суставы нижних
конечностей (коленные, голеностопные, мелкие суставы стоп), исключая
тазобедренные суставы

Чаще поражаются
лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфа-ланговые,
плюснефа-ланговые суставы

Преимущественно
поражаются суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные,
тазобедренные)

Симметричность
поражения суставов

Отсутствует

Отчетливая

Наблюдается редко

Боли в позвоночнике

Отсутствуют

Отсутствуют

Наблюдаются часто

Рентгенологические

признаки:

сакроилеит

Обычно односторонний

Наблюдается крайне
редко, поражение одностороннее

Наблюдается постоянно,
поражение двустороннее

эрозивные изменения в
суставах

Наблюдаются редко,
асимметричные

Часто наблюдаются в
суставах кистей, стоп, симметричные

Крайне редко в
суставах стоп

обызвествление связок
позвоночника

Наблюдается крайне
редко

Не наблюдается

Встречается часто при
длительном течении болезни

Поражение сухожилий и
синовиальных сумок пяточной области

Наблюдается очень
часто

Не наблюдается

Наблюдается часто

Ирит, иридоциклит

Не характерны

Не характерны

Характерны

Конъюнктивит

Характерен

Не характерен

Не характерен

Ревматоидный фактор

Не выявляется

Выявляется у
большинства больных

Не выявляется

Антиген
гистосовместимости HLA В27

Выявляется у 50 — 80%
больных

Выявляется редко

Выявляется у 80—* 90%
больных

Библиография: Астапенко М. Г. и Пихлак Э. Г. Болезни суставов, М., 1966, библиогр.; Битхем У. П. и др. Клиническое исследование суставов, пер. с англ., М., 1970; Быховский 3. Е. Ревматические и неревматические заболевания суставов и их санаторно-курортное лечение, М., 1962; Вельяминов H.A.

Учение о болезнях суставов, Л., 1924; Дитерихс М. М. Введение в клинику заболеваний суставов, М. — Л., 1937; Каган Э. М. Ревматизм горняков, Харьков, 1934; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Тареева, т. 8, М., 1965; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В.

Петровского, т. 2, М., 1964; Нестеров А. И. и Астапенко М.Г. О классификации заболеваний суставов, Вопр. ревм., № 3, с. 47, 1971; Ревматология, под ред. В. Т. Цончева, пер. с болг., София, 1965; Современные проблемы ревматологии, под ред. E. М. Тареева, М., 1965; Соркин А. 3.

Диагностические ошибки при патологии и пороках развития кост-но-суставного аппарата, М., 1969; Стручков В. И. Гнойная хирургия, М., 1967; Царфис П. Г. Лечение ревматизма и болезней суставов, М., 1969; Boyle J. A. a. Buchanan W. W. Clinical rheumatology, Oxford—Edinburgh, 1971; Cellary J., Horstowa H. i Nowak S.

Atlas reumatologiczny, Warszawa, 1968, bibliogr.; Choroby narzfidu ruc-hu, pod red. W. Brühla, Warszawa, 1969, bibliogr.; M i e h 1 k e K. Die Rheumafi-bel, B. u. a., 1961; Rheumatoid arthritis, ed. by W. Müller a. o., L.— N. Y., 1971, bibliogr.; Textbook of the rheumatic diseases, ed. by W. S. C.

Патологическая анатомия A.— Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 6, с. 305, 311, М., 1962; Русакова М.С., Гр иц-ман Н.Н.иПавлов В. П. Об изменениях суставного хряща при ревматоидном артрите и резорбирующей роли паннуса, Арх. патол., т. 32, № 7, с.

47, 1970, библиогр.; Струков А. И. и Бег-л а р я н А. Г. Патологическая анатомия и патогенез коллагеновых болезней, М., 1963; DettmerN. Einige Aspekte zum Problem der Arthrose, Z. Rheumaforsch., Bd 27, S. 356, 1968; Klinge F. Die rheumatischen Erkrankungen der Knochen und Gelenke und Rheumatismus, Handb. spez. path. Anat. Histol., hrsg. v. F. Henke u. O.

Lubarsch, Bd 9, T. 2, S. 107, B., 1934; M a n k i n H. J. The structure, chemistry and metabolism of articular cartilage, Bull, rheum. Dis., v. 17, p. 447, 1967; Phe-mister D. B. Changes in articular surfaces in tuberculous and in pyogenic infections of Joints, Amer. J. Roentgenol., V. 12, p. 1, 1924.

Рентгенодиагностика A. — Ганченко Л. И. К вопросу о рентгенологической симптоматике инфекционного неспецифического полиартрита, Вестн. рентгенол, и радиол., № 3, с. 18, 1967, библиогр.; Гринберг А. В. Рентгенодиагностика профессиональных заболеваний костей и суставов, Л., 1962;

Домбровский А. И. и Маснева А. Я. К вопросу о силикоартритах, Вестн. рентгенол. и радиол., № 3, с. 79, 1970; 3 о-диев В. В. и Спасская П. А. Рентгенологические изменения суставов при коллагеновых заболеваниях, там же, № 3, с. 3, 1963, библиогр.; Рейн-б ер г С. А.

Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, т. 2, с. 535, М., 1964, библиогр.; Романова М. С. О сочетании инфекционного не-специфического полиартрита и болезни Кашина — Бека, Вестн. рентгенол, и радиол., № 3, с. 25, 1967, библиогр.; Хомяков Ю. С.

Лечебная физкультура при А. — Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, М., 1969; Лепорский А. А. Лечебная физическая культура при болезнях обмена веществ и заболеваниях суставов, М., 1960;

Ортопедо-хирургическое лечение А.— Вреден P.P. Практическое руководство по ортопедии, Л., 1936; Панова М. И. и др. Об оперативных вмешательствах на суставах в комплексном лечении больных инфекционным неспецифическим полиартритом, Ортоп. и травмат., № 9, с. 3, 1966; Сиваш К. М.

А. у детей — Бисярина В. П. Бруцеллез у детей, М., 1971, библиогр.; Богомолова Ф. А. ид р. О поражении суставов и артральгиях у детей, Вопр. охр. мат. и дет., т. 15, № 9, с. 30, 1970; Долггополова А. В., Мелихова Н.И. иКузьмина H. Н. Клинические проявления инфекционно-аллергического полиартрита в детском возрасте, Вопр. ревм., № 1, с. 35, 1970; Дьяконова Н. И.

Клиника бруцеллеза у детей, Ташкент, 1964, библиогр.; Многотомное руководство по педиатрии, под ред. Ю.Ф. Домбровской, т. 6, М., 1964; Н е-с т е р о в А. И. Об особом клиническом варианте инфекционно-аллергического полиартрита, Вопр. ревм., № 3, с. 3, 1965; Borella L., Go ob а г J. Е. а. С 1 а г k G. M.

Synovitis of the knee Joints in late congenital syphilis, J. Amer. med. Ass., v. 180, p. 190, 1962; Borella L. a. o. Septic arthritis in childhood, J. Pediat., v. 62, p. 742, 1963, bibliogr.; Glutton H. H. Symmetrical synovitis of the knee in hereditary syphilis, Lancet, v. 1, p. 391, 1886; F i n k G. W.

Агабабова Э. Р. Реактивные артриты, Ревматология, № 1, с. 3, 1985; С и д е л ь н и к о в а С. М. и д р. Йерсиниозная артропатия: некоторые клинические и диагностические аспекты, Тер. арх., т. 55, № 7, с. 77, 1983; A h v о n e n P., Si e vers К. a. A ho K. Arthritis associated with Yersinia enterocolitica infection, Acta rheum, scand., v. 15, p. 232, 1969.

Профилактика артрита

В начальной стадии есть возможность остановит заболевание. Главное, вовремя обратиться к врачу и методично выполнять его рекомендации. Чтобы не спровоцировать обострение, нужно немногое:

• одеваться по погоде, не переохлаждаться;

• санировать очаги инфекции;

• не перегружать суставы;

• соблюдать диету (при подагре);

• нормализовать вес при ожирении.

Виновником болезни могут быть продукты-аллергены. У каждого человека они свои. Для одних аллергеном является рыба. Другие не переносят цитрусовые. Продукты, провоцирующие воспаление, из рациона полностью исключаются. Если врачом рекомендовано плановое обследование, не стоит пренебрегать посещением врача независимо от наличия или отсутствия боли. Заболевание может некоторое время прогрессировать бессимптомно.

Не испытайте себя на прочность. Ради здоровья и полноценной жизни без болей откажитесь от многолетних пагубных привычек. Даже если вы перешагнули пенсионный рубеж, начните жить по новому — правильно питайтесь, боритесь с лишним весом, двигайтесь по мере возможности.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение суставов желатином рецепт

Похожие интересные статьи

  • Артрит суставов, причины, виды и лечение суставовАртрит суставов, причины, виды и лечение суставов
  • остеоартритОстеоартрит: причины, типы, лечение и профилактика
  • Суставный артрит лечениеСуставный артрит лечение
  • Витамины при ревматоидном артритеВитамины при ревматоидном артрите
  • Имбирь: польза, свойства и противопоказанияИмбирь: польза, свойства и противопоказания
  • Перелом шейки бедра у пожилых людейПерелом шейки бедра у пожилых людей
  • Ревматоидный артрит: прогноз и продолжительность жизниРевматоидный артрит: прогноз и продолжительность жизни
  • сабельникСабельник, лечебные свойства
  • Фиалка трехцветная применениеФиалка трехцветная применение
  • Горец птичий (спорыш), настой горца птичьего,настойка спорышаГорец птичий (спорыш), настой горца птичьего,настойка спорыша
  • Дисплазия тазобедренных суставовДисплазия тазобедренных суставов
  • артроз суставовартроз суставовАртроз суставов (остеоартроз)

Рентгенодиагностика

Основной методикой рентгенологического исследования при артрите является рентгенография в двух стандартных проекциях с применением при наличии показаний дополнительные проекций, демонстрирующих более детально локальные изменения суставных поверхностей пораженных суставов (см.

В ряде случаев для уточнения характера изменений в глубоко расположенных участках эпифизов, невидимых или недостаточно хорошо различимых при обычной рентгенографии из-за суперпозиции (наложения) теневых элементов, применяют томографию (см.).

Рис. 6. Ревматоидный артрит кисти в подостром стадии. Регионарный остеопороз в костях пястно-фаланговых сочленений. Сужение суставных щелей и умеренная деформация суставных поверхностей (электрорентгенограмма).

Рис. 6. Ревматоидный артрит кисти в подостром стадии. Регионарный остеопороз в костях пястно-фаланговых сочленений. Сужение суставных щелей и умеренная деформация суставных поверхностей (электрорентгенограмма).

Хорошие результаты удается получить при электрорентгенографии (см.) пораженных суставов, позволяющей наиболее отчетливо выявить мягкие ткани и суставные поверхности (рис. 6).

Первым и наиболее постоянным рентгенологическим признаком при артритах, особенно в подострой стадии, является остеопороз (см.). Поэтому очень важно как выявление той или иной разновидности остеопороза (местный, диффузный, неравномерный, пятнистый и т. д.), так и особенно его динамики, обычно соответствующей степени нейротрофических и функциональных нарушений в пораженных суставах.

Рис. 7. Кисть при подостром артрите (справа). Слева — кисть того же больного через 28 дней. В центре рисунка калиброванный клин. Денситометрия указывает на прогрессирование остеопороза (рентгеноденситограмма).

Рис. 7. Кисть при подостром артрите (справа). Слева — кисть того же больного через 28 дней. В центре рисунка калиброванный клин. Денситометрия указывает на прогрессирование остеопороза (рентгеноденситограмма).

При этом существенную помощь оказывает рентгеноденситометрия (см.), проведение к-рой весьма целесообразно при сравнительном динамическом изучении одноименных суставов, особенно при одностороннем поражении. Рентгеноденситометрия может быть использована не только для целей диагностики, но и для контроля эффективности проводимого лечения, поскольку она точно отражает как процессы деминерализации кости при активно протекающих артритах (рис. 7), так и репаративные процессы при обратном развитии воспалительных изменений.

Специфический (туберкулезный) гонит

Рис. 8.

(слева) Специфический (туберкулезный) гонит. Крупный подхрящевой секвестр в медиальном мыщелке бедренной кости. Краевая деструкция мыщелков бедра и большеберцовой кости в области прикрепления суставной сумки. Сужение суставной щели. Остеопороз (рентгенограмма).

Рис. 9.

(справа) Кисть и луче-запястный сустав женщины, страдающей ревматоидным артритом более 20 лет. Резкая деформация суставов с наличием патологических вывихов и подвывихов. Мощные костные разрастания на краях эпифизов пястно-фаланговых суставов (рентгенограмма).

Рентгенологическая симптоматика артритов многообразна и включает следующие признаки: остеопороз во всех его разновидностях; иногда расширение суставной щели или чаще ее сужение (тотальное или частичное) в связи с наличием деструктивных изменений в костнохрящевых элементах сустава; краевые костные дефекты, так называемые узуры, на суставных поверхностях как следствие деструктивных процессов; наличие очагов деструкции в околосуставных участках костей; образование секвестров, нередко наблюдаемое при специфических, в частности туберкулезных артритах (рис. 8); периостальные наложения в области метафизов длинных трубчатых костей, а также реактивный остеосклероз (см.); изменения рельефа суставных поверхностей костей и краевые костные разрастания на костях, образующих сустав; вывихи и подвывихи, возникающие в результате деформации суставов при некоторых формах артрита (рис. 9).

Несмотря на то, что рентгенологическая картина, наблюдаемая при различных формах артритов, в существенной мере отражает характер патологоанатомических изменений в костно-хрящевом аппарате сустава, дифференциальная диагностика всех многообразных форм артритов и стадий их развития представляет значительные трудности вследствие частого несоответствия клинической картины артритов и данных рентгенологического исследования.

Так, например, при остром или подостром ревматическом артритах, когда патологические изменения развиваются в синовиальной оболочке, данные рентгенологического исследования, как правило, отрицательны, несмотря на бурную и характерную клиническую картину.

Первые рентгенологические симптомы, в частности остеопороз, обнаруживаются тогда, когда клинический диагноз уже не представляет особых затруднений. Тем не менее рентгенологическое исследование полезно и в этих случаях, так как несоответствие клинических и рентгенологических данных может иметь дифференциально-диагностическое значение.

Известное значение имеет не только сам факт наличия остеопороза, но и его качественная характеристика.

В частности, диффузный остеопороз наблюдается при длительном, медленном нарастании клинических проявлений с нейротрофическими изменениями и резким ограничением функции пораженного сустава. Пятнистый остеопороз встречается обычно при бурно прогрессирующем течении артрита.

При инфекционно-аллергических полиартритах, характеризующихся острым началом и бурным течением, типичные клинические проявления вначале не имеют подтверждения при рентгенологическом исследовании.

При инфекционных же специфических артритах и полиартритах рентгенологическая картина может в значительной степени способствовать как установлению диагноза артрит, так и определению фазы или стадии его развития, а динамическая оценка рентгенологических данных помогает правильно оценить эффективность проводимого лечения и лучше определить прогноз заболевания.

При дифференциальной рентгенологической диагностике артритов и артрозов (см.) необходимо иметь в виду возможность развития при артритах вторичного артроза.

Самостоятельные нозологические формы артритов

Анкилозирующий спондилоартрит — см. Бехтерева болезнь.

Болезнь Рейтера — см. Рейтера болезнь.

Водянка суставов перемежающаяся — см. Гидрартроз.

Инфекционно-аллергический полиартрит — см. статью. Инфекционно-аллергический полиартрит

Артриты инфекционные специфические составляют группу поражений суставов при бактериальных, вирусных, грибковых и паразитарных заболеваниях. Хотя возникновение этих артритов связано с наличием в организме общего инфекционного процесса, однако после ликвидации последнего они могут длительно протекать уже как самостоятельные нозологические формы.

По механизму развития различают две формы инфекционных специфических артритов: бактериально-метастатическую и токсико-аллергическую. Для первой формы характерно тяжелое поражение одного или нескольких суставов с наличием возбудителя в синовиальной жидкости.

Характерные поражения опорнодвигательного аппарата в сочетании с клиническими, бактериологическими и серологическими данными, подтверждающими наличие инфекционного заболевания, дают возможность диагностировать инфекционные специфические артриты. Большое дифференциально-диагностическое значение имеет исследование синовиальной жидкости (пунктата) и биопсийного материала.

Бруцеллезный артрит (arthritis brucellosa) является одним из частых проявлений бруцеллезной инфекции. В большинстве случаев он имеет токсико-аллергическую и редко — бактериально-метастатическую природу. Бруцеллезные поражения суставов чаще, чем артрит другой этиологии, сопровождаются периартритами, тендовагинитами, бурситами, невритами и другими внесуставными поражениями мягких тканей опорнодвигательного аппарата.

В соединительной ткани апоневрозов, суставных сумок и мышц образуются целлюлиты и фиброзиты в виде соединительнотканных узелков и инфильтратов. Характерной локализацией бруцеллезного артрита являются крестцово-подвздошные сочленения. Сакроилеит (см.) чаще бывает односторонним, его необходимо дифференцировать с сакроилеитом при болезни Бехтерева (см.

Бехтерева болезнь), псориатическом полиартрите, дизентерийном А. и болезни Рейтера (см. Рейтера болезнь). Кроме того, поражаются коленные, голено-стопные, плечевые, локтевые, луче-запястные суставы, грудино-ключичное сочленение и поясничная часть позвоночника. Особенно характерным для бруцеллеза является сочетание спондилита поясничного отдела позвоночника с сакроилеитом.

Решающее значение в диагностике имеет обнаружение у данного больного бруцеллеза — по анамнестическим и клиническим данным, а также на основании результатов кожных и серологических реакций: реакции агглютинации Райта (см. Райта реакция), реакции Хаддлсона (см. Хаддлсона реакция), кожной пробы Бюрне (см. Бруцеллез), опсоно-фагоцитарной реакции.

Прогноз при токсико-аллергической форме бруцеллезного артрита благоприятный. Хронический бруцеллезный артрит с предполагаемым бактериально-метастатическим генезом протекает как остеоартрит с развитием стойких воспалительных изменений в суставах и признаков костно-хрящевой деструкции, что приводит к значительному нарушению их функции.

Лечение: в остром периоде заболевания — антибактериальная терапия, в период ремиссии показаны ЛФК, массаж, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации на суставы, курортное лечение (радоновые и сероводородные ванны, грязелечение). См. также Бруцеллез.

Вирусный артрит, иногда сопровождающий вирусные заболевания, может появляться в любом периоде болезни. Так, своеобразным артритом может начинаться инфекционный гепатит.

Артрит при гриппе считаются самым редким его осложнением, более характерны артралгии и миалгии, связанные с общей интоксикацией, но грипп может активировать латентную кокковую и другую инфекцию, что является причиной обострений специфических и неспецифических артритов и ревматизма.

Артриты (полиартритом) могут начинаться или сопровождаться такие заболевания, как краснуха, эпидемический паротит, корь, а также паховый лимфогранулематоз.

Лечение: применение антибиотиков или сульфаниламидов для лечения основного заболевания, а также антиревматических препаратов.

Гонорейный артрит, полиартрит (arthritis gonorrhoica) развивается у больных острой и хронической гонореей, преимущественно у людей молодого возраста. Он может быть бактериально-метастатическим и токсико-аллергическим. Чаще всего развивается острый синовит с серозным, серозно-фибринозным или (реже) гнойным выпотом, затем в процесс вовлекаются суставные сумки, связки, сухожилия.

Рис. 14. Острый гонорейный артрит левого коленного сустава. Резкое опухание и увеличение в объеме левого коленного сустава. Сгибательная контрактура.

Рис. 14. Острый гонорейный артрит левого коленного сустава. Резкое опухание и увеличение в объеме левого коленного сустава. Сгибательная контрактура.

Наиболее характерен метастатический гонит (моноартрит с острым и подострым течением). Морфологически острый гонит (см.) может быть серозным или гнойным, подострый— серозно-фибринозным. При всех формах отмечаются мучительные боли, высокая температура, тяжелое общее состояние больного.

Развитие патологических изменений в суставе резко выражено: быстро развивается деформация, сгибательные контрактуры (рис. 14), мышечная атрофия. Показатели лабораторных исследований говорят об активности воспалительного процесса. В пунктате можно обнаружить гонококки. При неправильном или запоздалом лечении быстро развивается выраженная деструкция суставных элементов и анкилоз.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Коленный сустав — SportWiki энциклопедия

В настоящее время значительно чаще стали наблюдаться острые и хронические гонорейные олиго- и полиартриты токсико-аллергической природы. Острый полиартрит может провоцироваться травмой, охлаждением. Процесс быстро фиксируется в 2—3 крупных суставах.

Частым и типичным поражением опорно-двигательного аппарата при гонорейной инфекции является поражение стопы — ахиллодиния (боль в пяточном сухожилии), обусловленная ахиллобурситом, быстрое развитие «шпор», тендовагиниты, атрофия мышц стопы и голени, с последующим вторичным плоскостопием.

Диагностика гонорейного артрита очень затруднительна ввиду того, что больные скрывают или не знают о перенесенном заболевании, а клиническая картина может быть сходна с ревматоидным артритом.

Диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеют анамнез, наличие первичного гонорейного очага, положительная реакция Борде — Жангу, положительная кожная проба с гоновакциной, в некоторых случаях наличие гонококков в суставном выпоте, данные общего анализа крови, рентгенологического исследования.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, но острые гнойные формы могут привести к значительным нарушениям функции сустава, а подострые — принять хроническое рецидивирующее течение.

Лечение: в острой стадии заболевания необходимо провести курс лечения антибиотиками, в тяжелых случаях применяют кортикостероиды и аутогемотерапию; при хроническом течении заболевания в период ремиссии показаны ЛФК, массаж, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации на суставы, курортное лечение (радоновые и сероводородные ванны, грязелечение). См. также Гонорея.

Рис. 15. Грибковый артрит. Стопа больного актиномикозом. Очаговый остеопороз (участки просветления) и умеренный остеосклероз (рентгенограмма).

Рис. 15. Грибковый артрит. Стопа больного актиномикозом. Очаговый остеопороз (участки просветления) и умеренный остеосклероз (рентгенограмма).

Грибковый артрит может встречаться при актиномикозе, бластомикозе, кокцидиозе и мадурской стопе. В сустав процесс, как правило, переходит из близлежащей пораженной микозом кости. В некоторых случаях актиномикоз распространяется также гематогенным путем, поэтому могут поражаться кости и суставы, расположенные далеко от первичного очага, например стопа (рис. 15).

Для всех грибковых поражений костно-суставного аппарата характерно образование свищей и длительное рецидивирующее течение. Диагноз всегда должен быть подтвержден обнаружением соответствующего грибка. Дифференцировать грибковый артрит следует с туберкулезным и сифилитическим поражением костно-суставного аппарата.

Лечение — антибиотики, сульфаниламиды, иногда актинолизат и др., — хирургическое вмешательство (удаление очага).

Дизентерийный артрит (arthritis dysenterica) развивается сразу или спустя несколько недель после перенесенной дизентерии. В настоящее время встречается редко. Как правило, это токсико-аллергические серозные или серозно-фибринозные синовиты, которые протекают в виде полиартрита, а иногда моно-артрита коленного или голено-стопного суставов.

Суставы очень болезненны, отмечается припухлость, деформация. Суставной выпот богат фибрином, полинуклеарами, но возбудитель обнаруживается чрезвычайно редко. Общее состояние больного меняется незначительно, несмотря на длительное и стойкое поражение суставов.

Прогноз благоприятный, но при хроническом рецидивирующем течении могут развиться контрактуры, стойкая деформация и даже фиброзный анкилоз.

Лечение: антиревматическая терапия не эффективна. Необходим полный покой, удобное положение сустава, сухое тепло. Хороший эффект дает применение антибиотиков. В тяжелых случаях, кроме обычной десенсибилизирующей терапии, применяются кортикостероиды, при уменьшении активности процесса — ЛФК, массаж, парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации.

Паразитарный артрит (arthritis parasitaria) может развиться при эхинококковом поражении костей. Эхинококк чаще всего локализуется в позвонках, межпозвонковых дисках, реже в костях таза и длинных трубчатых костях. Суставные боли обычно связаны с реактивным синовитом, вызванным процессом в близлежащей костной ткани.

Лечение — см. Эхинококкоз.

Пневмококковый артрит наблюдается очень редко, в основном у детей и людей молодого возраста при крупозном воспалении легких. Бактериально-метастатическая форма чаще всего поражает один сустав (коленный, голено-стопный) и протекает как гнойный артрит (в суставном пунктате обнаруживаются пневмококки).

Лечение гнойных форм — см. ниже Острый гнойный артрит.

Септический артрит (arthritis septica) развивается на фоне общего сепсиса, чаще всего вызванного кокковой микрофлорой, кишечной палочкой и др. В большинстве случаев артрит имеет бактериально-метастатический (острый гнойный артрит), а иногда токсико-аллергический генез.

Токсико-аллергическая форма септического артрита — это острый и подострый мигрирующий полиартрит с небольшим выпотом серозного или серозно-фибринозного характера. Процесс протекает с обратимостью всех явлений.

Лечение: антибактериальная терапия сепсиса (см.), противовоспалительные препараты (салицилаты, индометацин), а при необходимости применяют глюкокортикоидные гормоны.

Рис. 16. Сифилитический экссудативный синовит коленных суставов с выпячиванием заворотов синовиальной оболочки суставной сумки.

Рис. 16. Сифилитический экссудативный синовит коленных суставов с выпячиванием заворотов синовиальной оболочки суставной сумки.

Сифилитический артрит (arthritis syphilitica) может появляться при врожденном и во всех стадиях приобретенного сифилиса (см.). В настоящее время встречается редко. При врожденном сифилисе может быть несколько форм артрита: сифилитический остеохондрит Парро, синовит коленных суставов со значительным количеством выпота и шарообразной формой коленных суставов — суставы Клаттона, сифилитический дактилит и др.

Артрит в первой стадии сифилиса может проявляться кратковременной полиартралгией. Во второй стадии также отмечаются боли в суставах, костях и мышцах, усиливающиеся ночью. Иногда наблюдается полиартрит летучего характера, при котором не помогают салицилаты, но хороший эффект дает лечение пенициллином.

В третьей стадии может быть гуммозный артрит крупных суставов, который проявляется гидрартрозом (см.) с выпячиванием заворотов синовиальной оболочки (рис. 16). На рентгенограммах могут наблюдаться признаки артроза (вторичный артроз). Если процесс локализован в одном суставе, его внешне трудно отличить от костно-суставного туберкулеза.

Диагноз ставится на основании клинической картины, серологических и рентгенологических данных (округлые костные дефекты в эпифизах, периоститы). Часто бывает положительной реакция Вассермана с синовиальной жидкостью. Особенно нужно учитывать несоответствие между структурными изменениями и функцией суставов. Большое диагностическое значение имеет обнаружение сифилитических поражений внутренних органов.

Прогноз зависит от тяжести течения основного заболевания.

Лечение — см. Сифилис.

Туберкулезный артрит, остеоартрит (arthritis, osteoarthritis tuberculosa) может быть бактериально-метастатическим и токсико-аллергическим. Первая форма обычно представляет собой моноартрит с локализацией в позвоночнике, коленных, тазо-бедренных, локтевых, луче-запястных и других суставах.

Туберкулезная палочка в синовиальную оболочку сустава или прилегающую к суставу часть кости попадает обычно гематогенным путем из первичных очагов туберкулеза в легких, кишечнике или лимфатических узлах. Часто туберкулезный процесс может переходить из прилегающих костей. Поэтому вместо термина «туберкулезный артрит» нередко используется термин «костно-суставной туберкулез».

Рис. 17. Туберкулезный артрит луче-запястного сустава у больной, страдающей костно-суставным туберкулезом. Типичный туберкулезный очаг в дистальном конце лучевой кости (рентгенограмма).

Рис. 17. Туберкулезный артрит луче-запястного сустава у больной, страдающей костно-суставным туберкулезом. Типичный туберкулезный очаг в дистальном конце лучевой кости (рентгенограмма).

Туберкулезный артрит является хроническим заболеванием, протекающим с признаками общей интоксикации и местными симптомами синовита. При рентгенологическом исследовании в эпифизарной части кости можно обнаружить ограниченный очаг декальцинации (рис. 17), иногда в виде костного дефекта, секвестрацию и сужение суставной щели.

Окончательным доказательством туберкулезного процесса в суставе является обнаружение туберкулезных палочек в суставной жидкости или характерных для туберкулеза изменений (туберкулезные бугорки) в биопсийном материале синовии. Немаловажное диагностическое значение отводится кожным пробам с туберкулином.

Токсико-аллергическая форма туберкулезного артрита, описанная Понсе (A. Poncet) в 1902 году, характеризуется поражением многих, преимущественно мелких суставов конечностей. По клинической картине полиартрит Понсе напоминает ревматоидный артрит, поэтому некоторые авторы оспаривают существование этой формы туберкулезного артрита в качестве самостоятельной нозологической единицы и считают, что в таких случаях речь идет о ревматоидном артрите на фоне туберкулеза.

Описанные формы туберкулезного артрита в настоящее время встречаются реже, чем артралгии и полиартралгии у больных туберкулезом. Причиной последних необходимо считать как туберкулезную интоксикацию, так и сенсибилизацию организма к лекарственным веществам.

Диагноз туберкулезного артрита ставится на основании клинических, рентгенологических и бактериологических данных с учетом кожных аллергических проб.

Прогноз и лечение — см. Туберкулез костей и суставов.

Палиндромный ревматизм — см. статью. Палиндромный ревматизм

Псориатический полиартрит (polyarthritis psoriatica) развивается чаще у больных, уже имеющих кожные проявления псориаза, в среднем через 6 лет после их появления, но иногда может им предшествовать или появиться одновременно. Псориатический полиартрит в настоящее время выделен в самостоятельную нозологическую форму. Клиническая картина его чрезвычайно похожа на ревматоидный артрит, однако имеет некоторые особенности:

Рис. 18. Псориатический артрит межфаланговых суставов кисти. Выраженные трофические изменения ногтей. Утолщение дистальных межфаланговых суставов.

Рис. 18. Псориатический артрит межфаланговых суставов кисти. Выраженные трофические изменения ногтей. Утолщение дистальных межфаланговых суставов.

1. Почти всегда поражаются дистальные межфаланговые суставы пальцев рук. Одновременно, как правило, поражаются ногти (рис. 18).

2. В процесс вовлекается обычно небольшое количество других периферических суставов (2—3, редко больше), при этом поражение носит асимметричный характер. В тяжелых случаях суставной процесс может быть генерализованным.

3. Поражаются межпозвонковые суставы поясничной области и крестцово-подвздошные суставы, где могут развиваться анкилозы, поэтому псориатический полиартрит нужно дифференцировать с болезнью Бехтерева.

4. Течение обычно ремиттирующее, резкие обострения часто чередуются с частичными ремиссиями. При этом отмечается определенный параллелизм с кожными проявлениями псориаза.

На рентгенограмме кистей часто обнаруживается лизис дистальных фаланг пальцев (мутилирующий артрит), что характерно и для склеродермии (см.). В остальном рентгенологическая картина мало отличается от картины при ревматоидном артрите.

Реакция Валера — Роуза и проба с латексом или дерматолом (см. Ревматоидный артрит), как правило, отрицательные. Лабораторные данные показывают сдвиги, характерные для воспалительного процесса (ускорение РОЭ, лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия).

Прогноз: по мере прогрессирования процесса развиваются значительные нарушения функции суставов.

Лечение: лечение основного заболевания (см. Псориаз) и назначение средств, применяемых при ревматоидном артрите. Препараты золота противопоказаны, так как они могут вызвать обострение кожных симптомов. При высокой активности процесса показаны кортикостероиды. Хороший эффект наблюдается от применения иммунодепрессантов, особенно метотрексата.

Ревматический полиартрит — см. Ревматизм.

Ревматоидный артрит — см. статью Ревматоидный артрит.