Ревматический полиартрит: лечение и симптомы у детей и взрослых, препараты

Диагноз первичного ревмокардита, критерии оценки степени его выраженности, дифференциальный диагноз

Диагноз первичного ревмокардита базируется, с одной стороны, на установлении достоверного активного Р., с другой — на выявлении характерного кардиоваскулярного синдрома. Основное диагностическое значение имеет сочетание следующих признаков: преимущественное возникновение заболевания в детском и подростковом возрасте; тесная связь заболевания с предшествующей носоглоточной инфекцией; наличие интервала (2—4 нед.) между окончанием носоглоточной стрептококковой инфекции и началом заболевания, реже — затянувшееся выздоровление после носоглоточной инфекции; частое повышение температуры тела в начале заболевания, боли в суставах и развитие полиартрита; появление кардиальных жалоб, утомляемости, слабости, аускультативные и фонокардиографические признаки вальвулита митрального клапана и (или) клапанов аорты; электрокардиографические данные (появление синусовой тахи- или брадиаритмии, нарушения ритма — атриовентрикулярная диссоциация с интерференцией, миграция водителя ритма, замедление атриовентрикулярной проводимости, изменения зубца Р, изменения зубца Г, смещение сегмента ST, удлинение электрической систолы QT); рентгенологические изменения (появление признаков нарушения сократительной и тонической функции миокарда, расширение границ сердечной тени за счет левого желудочка или левых предсердия и желудочка сердца, признаков вовлечения в процесс перикарда); появление симптомов недостаточности кровообращения; динамичность и изменчивость клинических и функциональных показателей под влиянием активной антиревматической терапии.

Чрезвычайно важным для клинической ревматологии является установление степени выраженности сердечных изменений при первичном ревмокардите, т. к. это позволяет оценить тяжесть поражения сердца, назначить адекватное патогенетическое лечение и провести в дальнейшем все необходимые терапевтические и профилактические мероприятия. А. И.

Нестеров (1969, 1973) предложил руководствоваться тремя наиболее важными в практическом отношении градациями ревмокардита (яркий, умеренно и слабо выраженный). Для дифференцированной оценки выраженности ревмокардита используется широкий комплекс современных клинических, инструментально-графических методов исследования, а также математические и кибернетические приемы. В 70—80-е гг. у преобладающего большинства пациентов (75—80%) выявляется умеренно и слабо выраженный ревмокардит. Ярко выраженный ревмокардит чаще встречается в детском возрасте.

Группу с ярко выраженным ревмокардитом составляют больные, у к-рых отмечается тенденция к одновременному поражению нескольких оболочек сердца. Характерной чертой данного варианта ревмокардита является нарушение общего состояния больных. Объективные признаки поражения сердца проявляются отчетливо, что находит отражение в демонстративной клинической, инструментально-графической и лабораторной симптоматике.

Разработанный с помощью математических приемов наиболее информативный симптомокомплекс ярко выраженного ревмокардита включает: значительное расширение перкуторных границ сердца (в обе стороны), подтверждаемое рентгенологически увеличением нескольких камер сердца (левого желудочка, левого предсердия и правого желудочка) или расширение перкуторных границ сердца влево (на 2 см и более), что рентгенологически соответствует увеличению левого желудочка (II — III степени по классификации И. X. Рабкина и Г. М. Савельевой); значительное приглушение тонов сердца, регистрируемое на фонокардиограмме в виде выраженного ослабления (снижение амплитуды)

и деформации I тона (при нормальной атриовентрикулярной проводимости); шум трения перикарда; выслушиваемые одновременно или изолированно дующий систолический шум на верхушке (высокочастотный, пансистолический на фонокардиограмме) и «льющийся» диастолический шум в V точке (высокочастотный, протодиастолический на ФКГ); мезодиастолический шум; значительные изменения зубца Т (снижение, уширение, деформация) на ЭКГ; тахикардия; патологические III и IV тоны; замедление атриовентрикулярной проводимости, недостаточность кровообращения II стадии.

Наличие указанного комплекса признаков или нескольких из них в любом сочетании с другими симптомами поражения сердца позволяет расценить первичный ревмокардит как ярко выраженный по клинико-инструментальным проявлениям. Эхокардиографически данный вариант ревмокардита характеризуется отчетливой дилатацией левого желудочка, левого предсердия, реже увеличением размеров правого желудочка.

Наличие вальвулита митрального клапана или клапанов аорты обусловливает соответствующие качественные и количественные изменения эхограммы от митрального клапана или клапанов аорты (см. выше Ревматический эндокардит). Одновременно выявляются нарушения сократительной функции миокарда левого желудочка.

Ярко выраженный ревмокардит нередко сочетается с экстракардиальными проявлениями Р. (преимущественно полиартритом) и значительными изменениями лабораторных показателей активности воспалительного процесса. Данный вариант ревмокардита развивается преимущественно у больных с острым течением и характеризуется четкой динамичностью всех проявлений.

Умеренно выраженный ревмокардит отмечается при поражении преимущественно одной, реже двух оболочек сердца (миокардит или эндомиокардит без отчетливых признаков поражения клапанов). Объективные признаки ревмокардита в данном случае характеризуются меньшей демонстративностью.

Наиболее информативными показателями умеренно выраженного ревмокардита являются: расширение перкуторных границ сердца влево (на 1 — 1,5 см), подтверждаемое рентгенологически увеличением левого желудочка (II степени); отчетливый систолический шум на верхушке и в V точке, записываемый на фонокардиограмме в виде среднечастотного, среднеамплитудного, овально-стихающего шума, возможен систолический шум дующего характера на верхушке, регистрируемый на фонокардиограмме в виде малоамплитудного, высокочастотного, протосистолического или пансистолического шума; умеренное приглушение тонов сердца, регистрируемое на ФКГ в виде нерезкого снижения амплитуды I тона; патологический III тон; признаки адгезивного плевроперикардита, выявляемые рентгенологически; нарушения ритма, нарушения атриовентрикулярной проводимости (реже и менее выраженные, чем при ярко выраженном ревмокардите) и удлинение электрической систолы, определяемые на ЭКГ.

Эхокардиографически при данном варианте ревмокардита выявляется умеренная дилатация левых камер сердца (левого желудочка, левого предсердия). У ряда больных могут определяться нек-рые качественные и количественные изменения эхограммы от митрального клапана, у других отмечается изменение сократительной функции миокарда левого желудочка.

При стихании ревматического процесса, как правило, выявляется довольно быстрая положительная динамика эхокардиографических изменений. Умеренно выраженный ревмокардит часто сочетается с экстракардиальными проявлениями Р., наблюдается при максимальной и умеренной, реже минимальной степени активности, преимущественно при подостром течении Р.

Симптоматика слабо выраженного ревмокардита более «скромная». К наиболее информативным признакам данного варианта относятся: нарушение частоты сердечных сокращений (тахикардия и брадикар-дия); незначительное расширение границ сердца влево (0,5—1,0 см), не всегда подтверждаемое рентгенологически; незначительное приглушение тонов сердца, регистрируемое на фонокардиограмме в виде нерезкого ослабления I тона (снижение его амплитуды); слабый и реже отчетливый систолический шум, регистрируемый на фонокардиограмме преимущественно в виде среднечастотного, мезосистолического шума средней амплитуды и продолжительности; нарушение атриовентрикулярной проводимости и удлинение электрической систолы, определяемые на ЭКГ; нередко сочетание ревмокардита с полиартритом или хореей.

На эхокардиограмме при данном варианте ревмокардита изменения, как правило, не выявляются, однако у части больных определяется нек-рое увеличение ударного и минутного объемов кровообращения. Слабо выраженный ревмокардит может наблюдаться при всех вариантах течения Р. и различной степени его активности.

Дифференциальный диагноз при первичном ревмокардите наиболее часто проводят с неревматическими миокардитами и так наз. функциональными кардиомиопатиями (см.). В отличие от первичного ревмокардита неревматические миокардиты (см.) имеют свою клиническую симптоматику и характеризуются рядом особенностей: наличие предшествующих аллергических заболеваний, довольно частая и тесная связь с перенесенной, преимущественно вирусной носоглоточной инфекцией, с последующим коротким «светлым» промежутком, обилие и упорство кардиальных жалоб, значительные изменения на ЭКГ, минимальные сдвиги лабораторных показателей активности воспаления, быстрое развитие астенпзации, медленная положительная динамика клинических и электрокардиографических изменений под влиянием терапии.

Функциональные кардиопатии характеризуются следующими проявлениями: наличие хронических очагов инфекции (чаще у детей), предшествующая вегетативно-эндокринная дисфункция (чаще у взрослых), нередкая связь заболевания с разнообразными стрессорными воздействиями, наличие астеноневротичес-ких эмоционально окрашенных «кардиальных жалоб», отсутствие объективных признаков кардиальной патологии, наличие периодически возникающих вегетативно-сосудистых кризов (чаще у подростков и взрослых), отсутствие лабораторных признаков воспалительной активности, отчетливый эффект седативных препаратов.

Н. Н. Кузьмина и Т. Г. Глазкова (1975) разработали с помощью ЭВМ так наз. решающее правило для дифференциальной диагностики первичного ревмокардита и сходных заболеваний (неревматические миокардиты, функциональные кардиомиопа-тии) в детском возрасте.

Правило имеет вид таблицы, состоящей из перечня признаков, против каждого из к-рых стоит информационный коэффициент. Для практического его применения на основании результатов комплексного обследования больного производят алгебраическое сложение коэффициентов признаков, имеющихся у данного пациента, и сравнивают полученную сумму с представленным в конце таблицы пороговым значением.

Возвратный ревмокардит наиболее часто наблюдается у взрослых и подростков, однако встречается и в детском возрасте. Данный вариант ревмокардита обычно развивается на фоне миокардитического кардиосклероза, а часто и сформировавшегося порока сердца. Клиническая картина возвратного ревмокардита характеризуется симптомокомплексом рецидивирующего миокардита и признаков рецидивирующего клапанного поражения.

Поскольку рецидивы ревмокардита возникают на фоне уже нарушенной трофики и понижения функциональных резервов миокарда, то в их симптоматике нередко на первый план выступают признаки недостаточности кровообращения (см.), к-рые тем более выражены и склонны к нарастанию, чем больше было рецидивов ревмокардита в прошлом и чем тяжелее порок сердца, а также чем менее настойчиво лечился больной.

Характерно появление новых шумов или нарастание их интенсивности, изменение звучности тонов сердца. При последующих рецидивах ревмокардита деформация клапанов прогрессирует и клиническая картина порока сердца становится более выраженной, нередко происходит его усложнение (трансформация недостаточности митрального клапана в сочетанный митральный порок или появление новых пороков сердца).

Нарастающая недостаточность кровообращения становится одним из ведущих проявлений рецидивирующего ревматического процесса в сердце. Характерными проявлениями возвратного ревмокардита, протекающего на фоне миокардитического кардиосклероза (см.) и миокардиодистрофии (см.), являются нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолии (см.), пароксизмальной тахикардии (см.) или мерцательной аритмии (см.).

Возвратный ревмокардит характеризуется тенденцией к хроническому течению, слабо выраженным экссудативным компонентом воспаления, неяркими системными проявлениями ревматизма. У ряда пациентов имеют место распространенные гиперергические реакции, отмечается вовлечение в процесс многих органов и систем, формируется наиболее неблагоприятное, присущее преимущественно возвратному Р. непрерывно-рецидивирующее течение заболевания.

Возвратный ревмокардит при остром, подостром и непрерывно-рецидивирующем течении Р. сохраняет свойственные этим вариантам черты, однако характеризуется более значительной тяжестью поражения сердца в связи с наличием миокардитического кардиосклероза или уже сформированного порока.

Возвратный ревмокардит при затяжном варианте течения Р. чаще сопровождается далеко зашедшим поражением клапанного аппарата сердца и миокарда, характеризуется постепенным началом рецидива, слабым и непостоянным эффектом антиревматической терапии, склонностью к устойчивой декомпенсации сердечной деятельности.

Наиболее частым источником диагностических ошибок при распознавании возвратного ревмокардита являются бактериальный эндокардит, (см.), тяжелые варианты течения миокардита типа Абрамова — Фидлера (см. Миокардит), поражение сердца при диффузных заболеваниях соединительной ткани (см. Коллагеновые болезни, Красная волчанка), нек-рые варианты врожденной патологии сердца.

Патологическая анатомия

В основе тканевых изменений при Р. лежит системная дезорганизация соединительной ткани (наиболее глубокая и прогрессирующая в сердце и сосудах) в сочетании со специфическими пролиферативными и неспецифическими экссудативно-пролиферативными реакциями, а также поражением сосудов микроциркуляторного русла.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Почему болят суставы на пальцах рук — Суставы

Начиная с 50-х годов отмечается эволюция клинико-морфологических проявлений (патоморфоз) Р., что связано прежде всего с активно проводимой профилактикой и лечением заболевания. Прежде всего это относится к острым неспецифическим экссудативно-инфильтративным воспалительным процессам, связанным с гиперергическими реакциями.

В частности, значительно реже встречаются острый синовит, полисерозит, ревматические узелки и менингоэнцефалит. По данным А. И. Лукиной (1971), патоморфоз ревмокардита заключается в резком уменьшении случаев экссудативного миокардита и перикардита, многоклапанных пороков сердца, редкости обнаружения ашофф-талалаевских гранулем. Одновременно участились изолированные пороки митрального клапана.

В. Т. Талалаев (1929) впервые выделил в цикле ревматического процесса экссудативно-альтеративную, гранулематозную и склеротическую стадии. Позднее А. И. Струков (1961, 1963) на основании гистохимического анализа показал, что первая стадия сводится не только к воспалению (см.), а проявляется своеобразной дезорганизацией (дистрофией) соединительной ткани. Он предложил разделить ее на стадии мукоидного набухания и фибриноидных изменений .

Рис. 1. Электронограмма эндокарда при ревматизме: набухание коллагеновых фибрилл и их расщепление на субфибриллы в очаге мукоидного набухания эндокарда; 1 — неизмененные фибриллы; 2 — расщепленные фибриллы; х 45 000.

Рис. 1. Электронограмма эндокарда при ревматизме: набухание коллагеновых фибрилл и их расщепление на субфибриллы в очаге мукоидного набухания эндокарда; 1 — неизмененные фибриллы; 2 — расщепленные фибриллы; х 45 000.

Мукоидное набухание (см. Белковая дистрофия) — наиболее ранняя, поверхностная обратимая фаза дезорганизации соединительной ткани, характеризующаяся мукоидным (базофильным) отеком, разлитой и очаговой метахромазией (см.), выявляющейся при окраске толуидиновым синим.

При этом происходит не только истинное накопление кислых гликозаминогликанов за счет их синтеза клетками, но и «демаскировка» реактивных групп гликозаминогликанов вследствие диссоциации белково-углеводных комплексов соединительной ткани под влиянием активированных протеолитиче-ских ферментов.

Накопление свободных гликозаминогликанов, особенно гиалуроновой кислоты (см.), обусловливает повышенную гидратацию основного вещества соединительной ткани. Коллагеновые волокна набухают, происходит их разволокнение, но не изменяются красочные свойства.

Волокна становятся неустойчивыми к действию микробной коллагеназы, что связано с изменением цементирующего вещества волокон (протеогликанов). При электронной микроскопии выявляется разволок-нение волокон на фибриллы, реже расщепление фибрилл на субфибриллы (рис. 1), усиление окраски рутениевым красным, связывающимся с углеводными компонентами.

Фибриноидные изменения (набухание, некроз) представляют собой следующую, необратимую фазу дезорганизаций соединительной ткани (фибриноид). По мнению А. И. Струкова (1974), фибриноид при Р. связан с иммунокомплексным повреждением сосудистого русла и соединительной ткани.

Он сопровождается поступлением в участки повреждения белков плазмы, в основном глобулинов (см.) и фибриногена (см.), к-рые образуют патол. комплексы с дезорганизованными протеогликанами и разрушенными коллагеновыми волокнами.

Очаги фибриноида характеризуются последовательным набуханием, гомогенизацией, зернистым и глыбчатым распадом коллагеновых волокон, ослаблением их фуксинофилии и усилением пикринофилии при окраске по Ван-Гизону, аргирофилией, ШИК-реакцией, красной окраской по Маллори или Гейденгайну (свидетельство наличия плазменных белков). Выделение А. И.

Струковым (1961) на основании красочной реакции на фибрин двух форм фибриноида (с фибрином и без фибрина) является условным, т. к. биохимические, имму-ногистохимические, поляризационно-оптические и электронно-микроскопические данные свидетельствуют о том, что фибрин выявляется при всех формах фибриноида.

При электронной микроскопии в фибриноиде обнаружены все фазы деструкции коллагеновых фибрилл: слипание, потеря лериодичности, фрагментация, расщепление на суб- и протофибриллы с беспорядочным расположением последних. При фибриноидном некрозе обнаруживается также разрушение клеточных элементов (см. Фибриноидное превращение).

В первые две стадии дезорганизация соединительной ткани сопровождается лимфогистиоцитарной ее инфильтрацией.

Рис. 2. Микропрепарат крупноклеточной ревматической гранулемы в зоне очага фибриноидного некроза миокарда; окраска гематоксилин-эозином; х 400.

Рис. 2. Микропрепарат крупноклеточной ревматической гранулемы в зоне очага фибриноидного некроза миокарда; окраска гематоксилин-эозином; х 400.

Гранулематозная реакция (третья стадия ревматического процесса) проявляется в сердце в виде специфической ревматической гранулемы, описанной впервые Л. Ашоффом (1904) и более детально В. Т. Талалаевым (1929) и потому носящей название ашофф-талалаевской гранулемы, или узелка (см. Гранулема).

Гранулема характеризуется скоплением клеток с гиперхромными ядрами и базофильной цитоплазмой вокруг мелких очагов фибриноидного некроза (ранняя стадия, или фаза становления гранулемы). Затем гранулема принимает характерное розетковидное строение (рис. 2) с появлением крупных одно- или многоядерных клеток (ашоффских клеток), выполняющих резорбтивную функцию (зрелая, или «цветущая», гранулема).

Рис. 3. Электронограмма макрофагоцита ревматической гранулемы: 1 — ядро; 2 — ядрышко; 3 — пластинчатый комплекс Гольджи; х 6000.

Рис. 3. Электронограмма макрофагоцита ревматической гранулемы: 1 — ядро; 2 — ядрышко; 3 — пластинчатый комплекс Гольджи; х 6000.

Клетки зрелой гранулемы гистохимически характеризуются высоким содержанием РНК, гликогена, окис-лительно-восстановительных ферментов, эстераз, кислых фосфатаз, аминопептидаз; они фиксируют иммуноглобулины и иммунные комплексы. При электронной микроскопии в ранних и зрелых гранулемах преобладают клетки типа макрофагов — макрофагоциты (рис. 3), хотя и не обладающие выраженной способностью к фагоцитозу.

В склерозирующихся гранулемах преобладают фибробласты. Так как трансформация макрофагов в фибробласты по современным представлениям невозможна, то последние, вероятно, являются продуктом независимой линии дифференцировки.

В гранулемах, помимо ашоффских клеток и фибробластов, встречаются так наз. клетки Аничкова (хроматин в их ядре расположен в виде «гусеницы»), лимфоциты, плазматические и тучные клетки, единичные нейтрофилы (в основном по периферии гранулем), а в миокарде также и гигантские клетки миогенного происхождения.

Фассбендер (Н. G. Fa-ssbender, 1975), помимо классической резорбтивной гранулемы, описывает также продуктивную гранулему без предшествующего фибриноида и миогенную гранулему. Типичные ашофф-талалаевские гранулемы имеют нозологическую и органную специфику, возникая только в сердце (эндокарде, покрывающем стенки полостей сердца, т. е. пристеночном эндокарде, клапанах, миокарде, реже в наружной оболочке сосудов).

Склероз (см.) является заключительной стадией ревматического процесса. Он развивается как исход гранулем и неспецифических воспалительных процессов (вторичный склероз) или как исход фибриноидных изменений без последующего образования гранулем (первичный склероз, гиалиноз).

Гиалиноз ткани представляет собой уплотнение и гомогенизацию фибриноидных масс и превращение их в бедную клетками ткань, похожую на гиалиновый хрящ (см. Гиалиноз). При электронной микроскопии среди гранулярного материала находят беспорядочные коллагеновые фибриллы.

В основе гиалиноза лежит образование стабильных комплексов, состоящих из плазменных белков, иммунных комплексов и разрушенных коллагеновых волокон. В гиалинизированную ткань выпадают соли кальция (дистрофическое обызвествление), чаще всего в клапанах сердца.

Помимо вышеописанного процесса дезорганизации соединительной ткани и специфического гранулематоза, в клинике Р. не меньшую роль играют неспецифические тканевые реакции, по существу определяющие активность болезни. К ним относятся острое экссудативно-инфильтративное воспаление миокарда, эндокарда, перикарда (особенно у детей), суставов и серозных оболочек; очаговые (реже диффузные) пе-риваскулярные лимфогистиоцитар-ные инфильтраты в соединительной ткани различных органов.

К числу неспецифических, но чрезвычайно важных для патогенеза и морфогенеза Р. процессов относятся изменения сосудов микроциркуляторного русла. Они обнаруживаются во всех органах, особенно отчетливо при специальных методиках импрегнации пленчатых препаратов.

Эти изменения больше всего выражены в капиллярах и артериолах и проявляются в очаговом разрыхлении и уплотнении базальных мембран, набухании, отеке, десквамации и последующей пролиферации эндотелия (ревматический эндотелиоз), что отмечается и при электронной микроскопии.

Ревмокардит. Клинико-морфологическая картина Р. и тяжесть заболевания в основном определяются поражением соединительной ткани сердца и сократительного миокарда. Ревматический процесс поражает все оболочки сердца, причем в зависимости от преимущественной локализации выделяют ревматический эндокардит, миокардит и перикардит.

Одновременное развитие воспалительного процесса во всех оболочках сердца носит название панкардита (см.). При всем разнообразии тканевых изменений в сердце они укладываются в следующие основные проявления: дезорганизация соединительной ткани клапанов, пристеночного эндокарда, эпикарда, перикарда и стромы миокарда; специфические гранулематозные реакции в виде ашофф-талалаевских гранулем; неспецифические экссудативно-пролиферативные реакции, проявляющиеся в воспалении эндокарда, миокарда и перикарда; поражение кровеносных и лимф, сосудов сердца всех калибров — от крупных коронарных артерий до микроциркуляторного русла; изменения сократительного миокарда в виде гипертрофии, атрофии, дистрофии, некробиоза и внутриклеточной регенерации сердечных мышечных волокон; поражение проводящей системы и нервных элементов сердца; склеротические процессы, к-рые являются исходом всех этих изменений.

Особый интерес при ревмокардите вызывает вопрос о связи дезорганизации соединительной ткани и гранулематоза с активностью ревматизма. М. А. Скворцов (1938) указывал, что клинический симпто-мокомплекс ревматической атаки обусловливается экссудативными не-специфическими проявлениями, а специфические морфол. изменения соответствуют межприступному периоду и характеризуют клинически незаметное течение процесса.

А. И. Струков на основании многолетних наблюдений выдвинул положение о ревматизме как непрерывном процессе, к-рый протекает в виде чередования четырех фаз дезорганизации, но без обязательного наличия гранулем. Они на секционном материале обнаруживаются в последние годы очень редко, по данным Робертса и Вирнани (W. С.

Roberts, Virnani, 1978), всего в 2% случаев. При биопсии ушка левого предсердия, взятого во время митральной комиссуротомии, гранулемы, по данным Тодеси и Вагнера (То-deshi, Wagner, 1955), А. И. Струкова, Р. А. Симаковой (1965), H. Н. Грицман (1971)

Клинической активности процесса в большей мере соответствуют такие неспецифические экссудативно-пролиферативные признаки, как набухание, пролиферация и десква-мация эндотелия эндокарда и сосудов, отек эндокарда и стромы миокарда, реакция клеток соединительной ткани в виде очаговой или диффузной лимфогистиоцитарной инфильтрации и фибробластической пролиферации. При определенной выраженности этих изменений возникает клинически диагностируемый ревмокардит.

Миокардит (см.) при Р. подразделяют на три основные морфол. формы: узелковый продуктивный миокардит с развитием специфических гранулем в строме миокарда, чаще всего в периваскулярных пространствах; диффузный межуточный экссудативный миокардит с отеком и выраженной неспецифической нейтрофильно-лимфоцитарной инфильтрацией стромы миокарда; очагово-межуточный миокардит с преобладанием лимфогистиоцитарных элементов в инфильтрате.

Рис. 4. Микропрепарат миокарда при паренхиматозном миокардите: мышечные волокна в состоянии набухания и глыбчатого распада, в межуточной ткани инфильтрация из лимфоидных клеток и полиморфно-ядерных лейкоцитов. Рис. 5. Микропрепарат миокарда при гнойном миокардите; слева в поле зрения воспалительные инфильтраты (указано стрелкой). Рис. 6. Микропрепарат миокарда при продуктивном миокардите: на фоне дистрофических изменений мышечных волокон и воспалительных инфильтратов из полиморфно-ядерных лейкоцитов и гистиоцитов, очаговое разрастание фиброзной ткани (указано стрелками).

Рис. 4. Микропрепарат миокарда при паренхиматозном миокардите: мышечные волокна в состоянии набухания и глыбчатого распада, в межуточной ткани инфильтрация из лимфоидных клеток и полиморфно-ядерных лейкоцитов. Рис. 5. Микропрепарат миокарда при гнойном миокардите; слева в поле зрения воспалительные инфильтраты (указано стрелкой). Рис. 6. Микропрепарат миокарда при продуктивном миокардите: на фоне дистрофических изменений мышечных волокон и воспалительных инфильтратов из полиморфно-ядерных лейкоцитов и гистиоцитов, очаговое разрастание фиброзной ткани (указано стрелками).

Из всех отделов сердца воспалительным процессом чаще всего поражаются левый желудочек и сосочковые мышцы, затем последовательно: межжелудочковая перегородка, правое предсердие, правый желудочек, левое предсердие. Диффузный межуточный экссудативный миокардит, поражающий несколько отделов сердца, в настоящее время встречается редко, в основном у детей при очень активном процессе, иногда у пожилых больных.

Он является, по-видимому, проявлением гиперер-гической реакции и имеет клинически неблагоприятное течение. М. А. Скворцов (1938), впервые подробно описавший эту форму миокардита у детей, отмечал серозный отек, нейтрофильную и лимфогистиоцитарную инфильтрацию (см. цветн. рис. 4), к-рые могут сопровождать специфический гранулематозный процесс, но могут быть и независимыми от него. Часто при этом возникают очаги некроза мышечных волокон.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Боль в плече локте и кисти левой руки

Известно, однако, что дистрофия, некробиоз и даже некроз мышечных волокон миокарда могут развиваться и без миокардита, являясь следствием изменений микроциркуляции, нарушений метаболизма или прямого действия стрептококковых токсинов и антител. Такие изменения, усиливаясь при каждой ревматической атаке, лежат в основе нарушения сократительной функции миокарда и декомпенсации кровообращения.

Ультраструктурным выражением дистрофических и некробиотических изменений мышечных волокон служат отек саркоплазмы кардиомио-цитов, набухание, уплотнение, деструкция и лизис митохондрий, диссоциация и деструкция миофибрилл, контрактурное сокращение и частичный лизис саркомеров, вакуолизация и лизис трубчатых элементов саркоплазматической сети, увеличение числа лизосом и гранул пигмента, накопление жировых вакуолей, полиморфизм, пикноз и фрагментация ядер.

Ультраструктурная картина отличается мозаичностью, что выражается в чередовании измененных и неизмененных кардиомиоцитов, а также клеток с преобладанием признаков внутриклеточной регенерации. Гистохимически в миокарде наблюдается жировая дистрофия (см.) и белковая дистрофия (см.), снижение содержания гликогена, изменение активности ферментов, фуксинофилия.

В проводящей системе сердца при Р. также обнаруживаются жировая дистрофия, фуксинофилия, атрофия и фрагментация проводящих мышечных волокон, а также явления фиброза. В нервных клетках интрамуральных ганглиев сердца наблюдаются вакуолизация цитоплазмы, пикноз и хроматолиз ядер, отек и фрагментация аксонов и разволокненпе нейрофибрилл в нервных волокнах.

Перикардит (см.) при Р. имеет характер серозного, серозно-фибринозного или фибринозного; при последнем нередко наблюдается образование спаек. С перикардитом нередко сочетаются серозный или серозно-фибринозный плеврит (см.) и перитонит (см.), что позволяет говорить о ревматическом полисерозите, обычно возникающем в остром периоде болезни (см. Полисерозит).

Изменения сосудов сердца играют важную роль в патогенезе ревмокардита. В сосудах микроциркуля-торного русла сердца (капиллярах, артериолах, венулах) происходит набухание базальных мембран, отек, десквамация и пролиферация эндотелия. В более крупных сосудах обнаруживают плазматическое пропитывание, фибриноидное набухание и сегментарный некроз стенок, продуктивный васкулит, иногда тромбоваскулит, периваскулярную инфильтрацию, позднее — склероз и гиалиноз.

По вопросу о соотношении Р. и атеросклероза единое мнение отсутствует, но Г. Л. Дерман и В. Д. Садчиков (1975), обнаружившие активизацию липазы в сосудах при Р., считают, как и Л. Е. Кременецкая (1970), что при ревматических пороках стенозирующий коронарный атеросклероз возникает реже.

Изменениям подвергаются также лимф, сосуды сердца. При остром экссудативном миокардите или перикардите отмечаются резкое расширение лимф, капилляров и лакун, разобщение эндотелия, лимфостаз (см.) и лимфоррагии (см. Лимфорея).

При латентном течении ревмокардита на фоне перестройки и частичного редуцирования лимф, сети с фиброзом стенок сосудов наблюдаются участки дилатацин просвета, новообразование капилляров, лимфогистиоцитарная инфильтрация. Резорбционная недостаточность лимфообращения ведет к усилению дистрофии миокарда и склерозу по ходу лимф, сосудов.

Исходом всех вышеописанных процессов при ревмокардите является кардиосклероз (см.), к-рый, таким образом, можно считать следствием дезорганизации соединительной ткани (первичный склероз и гиалиноз), специфического гранулематоза (вторичный склероз), неспецифических воспалительных реакций, метаболических некрозов мышц (мелкоочаговый фиброз), нарушений гемо- и лимфоциркуляции.

При ревматическом эндокардите поражаются створки клапанов сердца (клапанный эндокардит, или вальвулит), сухожильные хорды сердца (хордальный эндокардит) и пристеночный эндокард (париетальный эндокардит). Наиболее часто развивается клапанный эндокардит (см.).

Рис. 4. Микропрепарат эндокарда при возвратно-бородавчатом эндокардите: тромботические наложения (указаны стрелками) на склерозированной створке клапана; окраска гематоксилин-эозином; х 200.

Рис. 4. Микропрепарат эндокарда при возвратно-бородавчатом эндокардите: тромботические наложения (указаны стрелками) на склерозированной створке клапана; окраска гематоксилин-эозином; х 200.

А. И. Абрикосов (1947) выделяет четыре формы ревматического эндокардита: диффузный, острый бородавчатый, фибропластический, возвратно-бородавчатый. Диффузный (простой) эндокардит (или вальвулит, по В. Т. Талалаеву) характеризуется мукоидным и фибриноидным набуханием поверхностных (реже глубоких) слоев створок клапанов сердца с умеренной гистиоцитарно-фибробластической реакцией.

При остром бородавчатом эндокардите, или тромбоэндокардите, к этому присоединяется деструкция эндотелиальной выстилки с образованием бородавчатых тромботических наложений на поверхности клапанов сердца. Фибропластический (фиброзный) эндокардит отличается преобладанием продуктивного компонента и усиленным фиброзом створок клапанов сердца.

Он может быть исходом двух предыдущих форм. Возвратнобородавчатый эндокардит возникает в склеротически измененных и деформированных клапанах при повторных атаках (возвратный эндокардит) и проявляется в новых очагах дезорганизации, гранулематоза, повреждения эндотелия, тромботических наложений и их организации (рис. 4).

Острый бородавчатый и возвратнобородавчатый эндокардиты обнаруживаются обычно при активном Р., причем объем тромботических наложений соответствует степени активности процесса. Диффузный и фибропластический эндокардит чаще бывают при низкой активности заболевания.

Исходом эндокардитов является разрастание соединительной ткани створок клапанов и фиброзных колец сердца, а также организация тромбов с последующим фиброзом и гиа-линозом этой ткани, что ведет к склерозу, деформации, сращению и малоподвижности створок клапанов сердца.

Это является морфол. основой формирования пороков сердца (см. Пороки сердца приобретенные). Утолщение, укорочение и сращение сухожильных хорд, являющиеся следствием хордального эндокардита, еще больше увеличивают деформацию и функциональную неполноценность клапанов.

Рис. 5. Микропрепарат синовиальной оболочки коленного сустава при остром ревматическом синовите: 1 — нейтрофильная инфильтрация; 2 — отек синовиальной оболочки; 3 — частичная десквамация синовиоцитов; окраска гематоксилин-эозином; х 200.

Рис. 5. Микропрепарат синовиальной оболочки коленного сустава при остром ревматическом синовите: 1 — нейтрофильная инфильтрация; 2 — отек синовиальной оболочки; 3 — частичная десквамация синовиоцитов; окраска гематоксилин-эозином; х 200.

Поражение суставов при Р. при клинически выраженном полиартрите (см.) морфологически проявляется в гиперергическом остром серознофибринозном воспалении синовиальной оболочки (синовиальная мембрана суставной капсулы) с выпотом в суставную полость (см.

Синовит). Наблюдаются гиперемия, отек, фибринозное пропитывание и нейтро-фильная инфильтрация синовиальной оболочки (рис. 5), в меньшей степени фиброзной мембраны (волокнистого слоя), суставной капсулы и тканей, окружающих сустав. Воспаление (в отличие от ревматоидного артрита) не переходит в хроническое и не оставляет склероза.

При отсутствии клин, признаков воспаления суставов в синовиальной оболочке наблюдаются все фазы дезорганизации соединительной ткани и других структур, соответствующие активности ревматического процесса, явления васкулита и капиллярита, неспецифическая пролиферация макрофагов, фибробластов, тучных клеток.

Редко встречаются гранулемоподобные макрофагальные очаговые пролифераты. Особенностями ревматического поражения суставов является меньшая, чем в сердце, глубина дезорганизации, обратимость процесса не только в фазе мукоидного набухания, но и в начальных стадиях фибриноидных изменений, отсутствие специфических гранулем, прогрессирующего склероза и гиалиноза.

Поражение нервной системы. Морфол. изменения при Р. наблюдаются во всех отделах нервной системы. В основе изменений ц. н. с. лежит поражение сосудов мозга в виде фибриноидного набухания, реже некроза стенки с пристеночным тромбозом, пролиферации эндотелия, пе-риваскулярной лимфогистиоцитар-ной инфильтрации, иногда инфильтрации всей стенки (панваскулит).

В нервных клетках головного мозга и узлов симпатического ствола обнаруживаются дистрофические и некробиотические изменения, атрофия. Подобные изменения клеток полосатого тела, субталамических ядер, коры головного мозга и мозжечка могут лежать в основе малой хореи, встречающейся чаще у детей.

Поражение сосудов при Р. проявляется в сочетании всех фаз дезорганизации, склероза и атипичных гранулем в наружной оболочке с клеточной инфильтрацией и изменением эластических волокон средней оболочки. В коронарных артериях обнаруживаются очаги некроза, панваскулит и выраженный склероз; в сосудах почек — плазматическое пропитывание, фибриноидное набухание, пролиферация клеток и склероз внутренней оболочки.

Поражение кожи и подкожной клетчатки. В остром периоде в дерме встречаются участки дезорганизации, сильнее выражены васкулит и эндотелиоз, очаговая воспалительная инфильтрация. Эти изменения отмечаются во внешне не измененной коже. При кольцевидной эритеме и пурпуре в соответствующих участках наблюдаются выраженная воспалительная инфильтрация сосочков дермы и мелкие кровоизлияния на почве васкулита и капиллярита.

Ревматические узелки, локализующиеся в коже и подкожной клетчатке, характеризуются очагами фибриноидного некроза с умеренной перифокальной макрофагально — фибробластической реакцией, но без палисадообразного расположения клеток, свойственного ревматоидным узелкам.

Поражение других органов и тканей. В легких, помимо васкулита, отмечается диффузная или очаговая, реже узелковая интерстициальная инфильтрация межальвеолярных перегородок мононуклеарными клетками, скопление в просвете альвеол эозинофильных белковых мембран (продукты экссудации) и альвеолярных фагоцитов. По данным Н. А. Краевского (1941), при значительной выраженности этих изменений возникает своеобразная ревматическая пневмония.

Печень также вовлекается в ревматический процесс. При остром Р. отмечены признаки повышенной проницаемости капилляров, васкулит, фибриноидные изменения сосудов и стромы, полиморфно-клеточная инфильтрация стромы, дистрофия гепатоцитов. В совокупности это может приводить к гепатиту (см.) и склеротическим изменениям в печени, к-рые усиливаются при венозном застое, связанном с формированием порока сердца.

В почках, кроме вышеописанных изменений сосудов всех калибров, может развиваться острый, а затем диффузный гломерулонефрит (см.) в связи с поражением базальных мембран почечных клубочков. В редких случаях это ведет к развитию вторично-сморщенной почки.

В эндокринных железах на почве дезорганизации соединительной ткани и васкулита развивается межуточный фиброз с вторичной атрофией паренхимы. В надпочечниках наблюдается накопление кетостероидов в корковом веществе, что говорит о его гиперфункции.

В миндалинах часто отмечается картина хронического тонзиллита (см.), а в капсулах миндалин иногда образуются клеточные узелки, похожие на атипичные ревматические гранулемы. В лимф, фолликулах миндалин, лимф, узлов и селезенки обычно видна выраженная плазмоклеточная реакция, отражающая иммунные сдвиги при Р.

В скелетных мышцах при обострении Р. наблюдаются очаги дезорганизации, серозное и инфильтративно-продуктивное межуточное воспаление, а в ряде случаев гранулемы, сходные (но не идентичные) с ревматическими гранулемами сердца.

Таблицы

Таблица 1. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНЕЙ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Степень

активности

Клинические признаки

Степень выраженности электрокардиографических,
фонокардиографических и рентгенологических данных

Лабораторные

показатели

I степень активности (минимальная)

Клинические проявления Р. выражены слабо, иногда едва
выявляются. Почти полностью отсутствуют клинические проявления экссудативного
компонента воспаления в пораженных органах. Преимущественно моно-синдромный
характер клинических проявлений

Симптомы воспалительного поражения сердца, в том числе
динамика электро-, фонокардиографических и рентгенологических изменений,
выражены слабо. Нет указаний на экссудативные воспалительные изменения в
легких и серозных оболочках

Лабораторные показатели, характеризующие активность
ревматического процесса, титры стрептококковых антител или не отклоняются от
нормы, или минимально повышены

II степень активности (умеренная)

Умеренно выраженные клинические проявления Р. с умеренной
лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления
в пораженных органах, меньшая, чем при III степени активности, тенденция к
полисин-дромности

Изменения, отражающие наличие экссудативного перикардита,
плеврита, острого диффузного миокардита, как правило, отсутствуют. Электро-,
фонокардиографические и рентгенологические признаки кардита выражены умеренно
или слабо (в зависимости от преимущественной локализации поражения)

Показатели воспалительной активности изменены умеренно.
Лейкоцитоз может отсутствовать, РОЭ 20 — 40 мм/час. Титры
стрептококковых антител умеренно повышены

III степень активности (максимальная)

Яркие общие и местные проявления Р. с наличием лихорадки,
преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах
(полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая
пневмония и др.). Часта тенденция к полисиндромности

В зависимости от преимущественной локализации и местной
выраженности ревматического процесса могут отражать ярко, умеренно и слабо
выраженные признаки воспалительного поражения оболочек сердца, легких, плевры

Показатели воспалительной активности значительно изменены:
в крови, как правило, ней-трофильный лейкоцитоз, РОЭ 40 мм/час и
выше; С-реактивный белок ‘3 — 4 плюса; резкое повышение уровня
фибриногена, серомукоида, гексоз, показателя дифениламино-вой реакции, а2-глобули-нов,
характерны высокие титры стрептококковых антител

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Признаки грыжа позвоночника

Таблица 2. ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЗМА, ИХ ВРЕМЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

Течение

Временная характеристика ревматической атаки

Особенности основных клинических проявлений

Острое

Четкое, иногда бурное начало, быстрое нарастание и быстрое
обратное развитие симптомов болезни без тенденции к обострениям. Цикл
развития клинических проявлений атаки не превышает 2 — 3 мес.

Обычно определяется выраженное воспалительное поражение
органов с преобладанием экссудативного компонента, с яркой температурной
реакцией, с высокими лабораторными показателями воспалительной активности,
значительным повышением титра стрептококковых антител. Характерны тенденция к
полисиндромности, миграции воспалительных изменений с вовлечением суставов,
сердца, серозных оболочек, других органов, относительно быстрый и полный
эффект антиревматической терапии

Подострое

Ярко или умеренно выраженные проявления болезни. По
сравнению с острым вариантом растянутое во времени развитие клинических
симптомов (длительность атаки 3—6 мес.) с наклонностью к обострениям
ревматического процесса

Меньшие, чем при остром течении, выраженность и быстрота
динамики клинических симптомов при наличии максимальной, но чаще умеренной
активности ревматического процесса, меньшая тенденция к множественному
вовлечению органов, недостаточно четкий и быстрый эффект антиревматической
терапии. Экссудативный компонент воспалительной реакции клинически выявляется
менее отчетливо

Затяжное

Развитие клинических симптомов обычно постепенное. Иногда
могут быть обнаружены ярко выраженные начальные проявления болезни, в
последующем ослабевающие. Течение хроническое, монотонное, без четких
ремиссий

Преимущественно моносиндромные формы Р. Обычно имеет место
возвратный (реже первичный) ревмокардит. Слабая выраженность воспалительных
реакций в миокарде при наличии распространенных дистрофических изменений
определяют особенности кардита. Активность ревматического процесса чаще
минимальная, реже — умеренная, с малой подвижностью клинических,
электрокардиографических, рентгенологических симптомов. Эффект
антиревматической терапии выражен слабо, нестоек

Непрерывно-

рецидивирующее

Начало обычно острое, чаще на фоне уже сформировавшегося
порока клапанов сердца. В последующем длительное (более 6 мес.) волнообразное
течение с наличием выраженных обострений и неполных ремиссий

В период обострения характерны яркие воспалительные
проявления с выраженным экссудативным компонентом, тенденция к полисиндромности
с вовлечением нередко всех оболочек сердца, серозных оболочек, легких, почек,
иногда суставов (как начальное проявление рецидива), кожи, лихорадка,
значительные или умеренные изменения лабораторных показателей активности,
неполный эффект антиревматической терапии. Часто обнаруживается
прогрессирующий характер поражения органов с нарастанием функциональных
нарушений, возникновением тромбоэмболических и других осложнений

Латентное

Начальные клинические проявления болезни могут
обнаружиться лишь у части заболевших. Свойственно хроническое течение,
особенностью которого является отсутствие клинических и лабораторных
признаков активности процесса

Известными диагностическими тестами латентный Р.
одномоментно не выявляется. Диагноз устанавливается ретроспективно по
признакам формирования или прогрессирования клапанного порока сердца, а также
на основании данных гистоморфологического исследования (обычно при
хирургическом лечении порока сердца)

Таблица 3. БОЛЬШИЕ И МАЛЫЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТИЗМА (пересмотренные, 1965)

Большие критерии

Малые критерии

Кардит

Лихорадка

Полиартрит

Артралгии

Хорея

Ревматизм в анамнезе или наличие ревматического порока
сердца

Кольцевидная эритема

Ревматические узелки

Ускорение РОЭ

Появление С-реактивного белка

Лейкоцитоз

Замедление предсердно-желудочковой проводимости

Таблица 4. ПРИМЕРНЫЕ СХЕМЫ (ВАРИАНТЫ) ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЗМОМ ПРИ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ИХ В СТАЦИОНАРЕ, ПОЛИКЛИНИКЕ, САНАТОРИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Вариант

течения

Стационар

Поликлиника

Санаторий

Острый и под-острый

Первый вариант

Пенициллин по 1 200 000 — 1 500 000 ЕД (2 нед.), затем
бициллин-5 по 1 500000 ЕД ежемесячно взрослым и 600 000 —1 200 000 ЕД детям
Преднизолон по 20 мг в день 1—2 нед. с последующим еженедельным
уменьшением дозы на 5 мг (всего 4—6 нед.) взрослым и 0,7 — 1 мг/пг веса
(массы) тела ребенку Ацетилсалициловая кислота по 3,0 г в день взрослым и
0,15—0,2 г на 1 год жизни ребенка, но не более 3,0 г в сутки

Продолжение лечения активной фазы болезни после выписки из
стационара: ацетилсалициловая кислота в терапевтической дозе в течение 1
месяца при остром и 2 мес. при подостром течении Вторичная профилактика
рецидивов: ежемесячно бициллин-5 в соответствующей дозировке в течение 3 лет,
при отсутствии обострений — осенне-весенние курсы по 8 нед. в течение еще 2
лет; ацетилсалициловая кислота по 1,5—2 г, или бруфен по 0,6 г, или вольтарен
по 5 0 мг в сутки в течение 6 недель весной или осенью; детям с
коррективами в соответствии с возрастом

Рекомендуется направление в местный санаторий
ревматологического или кардиологического профиля непосредственно после
пребывания в стационаре для продолжения лекарственной терапии и реабилитации
по схеме поликлинического этапа

Второй вариант

Пенициллин и бициллин-5 в тех же дозах и
последовательности Индометацин (метиндол) по 150 мг в день (1
мес.), по 75 —100 мг в дальнейшем взрослым и по 5 0—100 мг детям

Третий вариант

Пенициллин и бициллин-5 в тех же дозах и
последовательности

Вольтарен по 150 мг в день (1 мес.), по 75 — 100 мг (2
нед.), по 50мг в дальнейшем взрослым и по 75—100 мг детям

Затяжной

Первый вариант

Пенициллин и бициллин-5 в тех же дозах и
последовательности Ацетилсалициловая кислота 3—4 г в день Производные
хинолина: делагил по 0,25 г, плаквенил по 0,2 г в день, детям — 0,125 —0,25 г
в сутки

Продолжение лечения активной фазы: ацетилсалициловая
кислота по 2 г в день в течение 2 мес., затем бруфен по 0,6 г в день — 2 мес.
и хинолиновые препараты в тех же дозах 1—2 года либо индометацин —5 0 мг в
день в течение 3 — 6 месяцев и хинолиновые препараты в тех же дозах 1—2 года
Вторичная профилактика рецидивов, как и при других вариантах течения

Продолжение лечения активной фазы болезни в условиях
местного санатория кардиологического профиля по схеме поликлинического этапа

Второй вариант

Пенициллин и бициллин-5 в тех же дозах и
последовательности Индометацин по 75 мг в день Производные хинолина
(в тех же дозах)

Третий вариант

Пенициллин и бициллин-5 в тех же дозах и
последовательности Вольтарен по 75 — 100 мг в день Производные
хинолина (в тех же дозах)

Непрерывно-рецидивирующий

Пенициллин и бициллин-5 в тех же дозах и
последовательности В фазе высокой активности процесса лечение, как при остром
и подостром, а затем, как при затяжном течении

Продолжение лечения активной фазы заболевания по схеме
терапии затяжного варианта Вторичная профилактика рецидивов, как и при других
вариантах течения

Продолжение лечения активной фазы болезни по схеме
поликлинического этапа терапии затяжного варианта

Латентный

Пенициллин и бициллин-5 в тех же дозах и
последовательности Ацетилсалициловая кислота по 2 г в день, производные
хинолина в тех же дозах

Продолжение лечения активной фазы заболевания по схеме
терапии затяжного варианта Вторичная профилактика рецидивов, как и при других
вариантах течения

Продолжение лечения активной фазы болезни по схеме
поликлинического этапа терапии затяжного варианта

Библиография: Беневоленская Л. И. и др. Первые результаты разработки диагностических критериев ревматизма, пригодных для эпидемиологических исследований, Вопр. ревм., № 4, с. 14, 1973; Боткин С. П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции, т. 1—2, М., 1950;

Грицман H. Н. Поражение сердца при коллагеновых заболеваниях, М., 1971; Давыдовский И. В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека, т. 1—2, М., 1956—1958; Долгополова А.В. и Кузьмина H. Н. Первичный ревмокардит у детей, М., 1978; Иевлева Л. В., Евтеева Р. С.

и Котельникова Г. П. Инфекционноаллергический миокардит и ревмокардит, Кардиология, т. 15, N° 11, с. 30, 1975; Кисель А. А. Труды, т. 1.—Ревматизм у детей, М.— Л., 1940; Клиника и механизмы патоморфоза соматогенных психических заболеваний, под ред. К. А.

Вангенгейма и Б. А. Трифонова, с. 5, Свердловск, 1978; Кончаловский М. П. Избранные труды, М., 1961; Кузьмина H. Н. и др. Прогнозирование исхода ревматического вальвулита у детей и выбор оптимального метода его лечения с использованием электронно-вычислительной техники, Вопр. ревм., № 3, с. 65, 1978; Лямперт И. М.

Этиология, иммунология и иммунопатология ревматизма, М., 1972, библиогр.; Маньковский Н. Б. Ревматический энцефалит, Киев, 1959; Михеев В. В. Нейроревматизм, М., 1960, библиогр.; Мошков В. Н. Лечебная физическая культура в клинике внутренних болезней, М., 1977; Мульдияров П. Я.

Субмикроскопическая патоморфология ревмокардита, М., 1979; Насонова В. А. и Бронзов И. А. Ревматизм, М., 1978, библиогр.; Нестеров А. И. Ревматизм, М., 1973, библиогр.; Серов В. В. и Шехтер А. Б. Соединительная ткань, функциональная морфология и общая патология, М., 1981; Скворцов М. А.

Патологическая анатомия важнейших заболеваний детского возраста, М., 1946; Сокольский, О ревматизме мышечной ткани сердца. Учен, записки имп. Моск. ун-та, № 12, с. 568, 1836; Стражеско Н. Д. Ревматизм и его отношение к стрептококковой инфекции, Киев, 195 0; Струков А. И.

Иммуноморфология болезней соединительной ткани, Вестн. АМН СССР, № 2, с. 9, 1974; Струков А. И. и Бегларян А. Г. Патологическая анатомия и патогенез коллагеновых болезней, М., 1963; Талалаев В. Т. Острый ревматизм, М.— Л., 1929, библиогр.; Тарасов О. Ф. и Фонарев М. И.

Реабилитация при детских болезнях, М., 1980; Хрущев С. В. Лечебная физкультура при ревматизме у детей, М., 1966, библиогр.; Цукер М. Б., Клиническая невропатология детского возраста, с. 198, М., 1978; Aschoff L. Zur Myocarditisfrage, Verh. dtsch. path. Ges., Tag. 8, Hft 2, S. 46, 1904; Bouillaud J.-B.

Traite clinique des maladies du coeur, v. 1—2, P., 1835; Fassbender H. G. Pathologie, Rheumatischer Erkrankungen, B., 1975; Stollerman G. H. Rheumatic fever and streptococcal infection, N. Y. a. o., 1975; Trousseau A. Clinique medicale de l’Hotel-Dieu de Paris, t. 2, p. 772, P., 1868; Waldmann G. Zur Pathogenese der Myocarditis rheuma-tica, Beitr. Rheumatol., Bd 17, S. 11, 1971.