Вывих в суставе Лисфранка — классификация, проявления и лечение

Классификация

В основном эта травма сочетается с повреждением целостности костных образований плюсны,смещенных латерально, медиально, в подошвенном или тыльном направлении. Иногда имеют место дивергирующие переломовывихи с дистанцированием костных образований плюсны в противоположные направления (расходящиеся).

Существует деление подобных повреждений:

  1. Характер и локализация сочетанных повреждений:
    • собственно вывихи (полные, неполные);
    • переломовывихи (открытого, закрытого, полного, неполного типа);
    • множественные травмы.
  2. Вид и направление смещения костных образований:
    • комбинированные;
    • дивергирующие;
    • наружные;
    • тыльно-наружные;
    • внутренние;
    • подошвенные.

Где находится сустав Лисфранка и его строение

Анатомически стопа подразделяется на три зоны:

  • Предплюсну.
  • Плюсну.
  • Фаланги пальцев.

Предплюсна, состоящая из двух рядов небольших косточек (всего их семь) в дистальном отделе сочленяется со структурами плюсны, которые далее продолжаются и, соответственно своим осям, переходят в пальцевые фаланги.

Между предплюсной и плюсной образуется сплошная линия, состоящая из хрящевой ткани и имеющая дугообразную форму с небольшим выступом в сторону пятки. На самом деле это совокупность четырех небольших малоподвижных суставчиков, которые имеют собирательное название: сустав Лисфранка.

Провоцирующие факторы

Этиологией образования подобного травмирования зачастую выступают уличные, ДТП, производственные, спортивные травмирования. Патомеханизм их может быть довольно обширным, однако, как правило, отмечается прямое сильное действие (падение тяжелого предмета на ступню, наезд, падение с лошади с параллельным придавливанием стопы).

Иногда травмы происходят вследствие непрямого воздействия во время падения с высоты на переднюю зону стопы, которая подвернулась.

Травмы сустава

Травматические повреждения стоп встречаются очень часто, причем около 20-30% случаев приходится на предплюсно-плюсневые сочленения в сочетании с костями плюсны. Изолированное повреждение сустава Лисфранка диагностируется очень редко (менее 1% от всех переломов и 2% от всех вывихов), чаще всего он травмируется добавочным образом при переломах плюсневых костей или при сочетанной травме стопы, когда нарушается целостность многих ее структур.

Такая небольшая частота изолированных травм сустава объясняется его высокой стабильностью и прочностью, защищенностью связками и суставными капсулами, а также разумным перераспределением нагрузки.

Последнее замечание подтверждается и тем, что преобладающая часть пациентов с травмами сустава Лисфранка – это молодые мужчины, в возрасте до 35-40 лет, профессионально занимающиеся спортом или ведущие активный образ жизни.

В большинстве случаев диагностируются комбинированные травмы, когда переломы костей плюсны влекут за собой различные повреждения сустава Лисфранка.

По характеру эти состояния классифицируются так:

  • переломы (полные и неполные, закрытые и открытые);
  • вывихи (частичные или полные), происходящие вследствие разрыва или растяжения связочных структур. При этом теряется стабильность суставных сочленений, и кости плюсны теряют правильную ориентацию: они «уходят» в подошвенную или тыльную сторону, в латеральном или медиальном направлении.

В случаях вывихов чаще встречаются латеральные и тыльные формы повреждений. Иногда, при очень тяжелых травмах стопы, поврежденные косточки плюсны могут находиться в различных плоскостях и иметь неодинаковое направление. При этом очень сильно травмируются и хрящевые структуры сустава Лисфранка.

В зависимости от того, как будут располагаться плюсневые кости после повреждений, травмы подразделяются следующим образом:

  • внутренние и наружные;
  • тыльные и подошвенные;
  • дивергирующие, или расходящиеся;
  • комбинированные, или множественные.

Основные причины

Как уже было указано, травматизация сустава часто происходит во время спортивных занятий или других активных видов деятельности человека, без участия влияния внешней силы. Такие повреждения именуются низкоэнергетическими и случаются, если человек подвернул стопу, споткнулся или упал в положении подошвенного сгибания ступни.

Возможны и высокоэнергетические травмы, которые происходят в результате выраженного воздействия внешней силы. Например, при прямом ударе по ноге или при ударе стопой о твердый предмет (футбол), при падении с высоты или сильном сжимании ступни тяжелыми предметами.

Нередко подобные случаи происходят на производстве или во время дорожно-транспортных происшествий. Как правило, такие травмы сустава Лисфранка сочетаются с серьезным повреждением всех структур стопы.

Симптомокомплекс

Клиническая картина переломовывихов характеризуется сильными локальными болями. Пальпация, пассивные ротационные движения, незначительное сдавление переднего отдела стопы вызывают резкую болезненность на уровне сустава Лисфранка.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Вывих локтевого сустава симптомы

При осмотре определяется характерная для разных типов переломовывихов деформация стопы. Так, латеральный и медиальный типы вывиха сопровождаются смещением переднего отдела стопы кнаружи или кнутри; тыльный вывих плюсневых костей проявляется на тыле стопы штыкообразной деформацией, дивергирующий переломовывих — расширением переднего отдела стопы.

Если отек слабо выражен, то при латеральных вывихах плюсневых костей в результате смещения кнаружи основания I плюсневой кости на внутреннем крае стопы определяется костный выступ, образованный I клиновидной костью, а кпереди от выступа отмечается западение.

На наружном крае стопы выступает сместившееся кнаружи основание V плюсневой кости, кзади от которого определяется западение.

При медиальных вывихах плюсневых костей сместившееся кнутри основание I плюсневой кости определяется на внутреннм крае стопы в виде костного выступа, кзади от которого заметно углубление.

На наружном крае выступает кубовидная кость. В случае дивергирующих вывихов с внутренней стороны определяется костный выступ, образованный смещенным основанием I плюсневой кости, с наружной стороны — выступ, образованный основанием V плюсневой кости.

У больных с подошвенным вывихом плюсневых костей на тылестопы имеется характерный костный выступ за счет проксимального ряда костей, образующих сустав Лисфранка, а на месте бывшего расположения плюсневых костей определяется западение в виде борозды.

Виды вывихов в суставе Лисфранка - механизмы

При тыльных вывихах плюсневых костей на тыле стопы определяется костный валик (или бугор при изолированном вывихе I плюсневой кости), проксимальнее которого имеется или глубокая борозда, или небольшая ямка.

В результате натяжения сухожилий разгибателей пальцы стопы обычно находятся в положении разгибания.

Клинически в большинстве случаев наблюдается нарушение сводов стопы. При боковых типах смещения передний отдел стопы, как правило, расширен, при подошвенных и особенно тыльных типах вывихов плюсневых костей — укорочен (до 2,5 см).

Симптомы повреждений сустава Лисфранка схожи с таковыми, сопровождающими другие травмы стопы. Пострадавший человек отмечает сильнейшую боль, локализующуюся в средней зоне ступни, нарастающий отек, потерю движений пальцами и стопой, а также невозможность встать на ногу.

Такие признаки повреждений не являются специфичными, но при осмотре можно выявить и более характерные симптомы травм именно сустава Лисфранка.

Это относится к нескольким типам деформаций стопы, которые развиваются в результате нарушения целостности костных структур и связок сустава. Так, при внутреннем вывихе стопа в переднем отделе смещается кнутри, при наружном – кнаружи.

Дополнительно, при латеральном вывихе из-за смещения костей предплюсны на тыльной стороне становится виден выступ, являющийся клиновидной косточкой. Рядом с ней можно прощупать западение мягких тканей.

При медиальном вывихе на внутреннем крае ступни отчетливо видна часть 1 плюсневой кости в виде выступа, кубовидная кость также выступает на наружном крае.

Если произошел дивергирующий вывих, когда внешняя сила привела к расхождению в разные стороны структур сустава Лисфранка, то отмечается видимое расширение передней части ступни. При этом основание первой плюсневой кости будет выпирать на внутреннем крае стопы, а основание пятой – на наружном крае.

Сустав Лисфранка - анатомия, вывихи, лечение

В случаях подошвенных вывихов, когда стопа чрезмерно сгибается, страдают практически все хрящевые образования и связки сустава. Линия вывиха будет соответствовать анатомической линии сустава, а внешне это проявляется костными выступами, образованными косточками предплюсны.

Кости плюсны, напротив, западают (углубляются), поэтому кпереди от длинного костного выступа наблюдается дефицит тканей. Если вывих происходит в тыльном направлении, то в проекции сустава Лисфранка определяется линия западения, а пальцы находятся в состоянии разгибания из-за натяжения сухожилий разгибателей.

При всех типах вывихов или переломовывихов наблюдается изменение и сводов ступни. Так, поперечный свод уплощается при тыльных травмах и несколько увеличивается при подошвенных. Передний отдел расширяется при латеральных, медиальных и дивергирующих типах повреждений. Кроме того, он визуально укорачивается при подошвенных или тыльных вывихах.

Если произошел перелом, то края костных структур повреждают мягкие ткани, вызывая капиллярное кровотечение и формирование гематомы. В случае повреждения подошвенной артерии кровотечение может усилиться в несколько раз, что клинически проявляется неуклонно и быстро нарастающим скоплением крови под кожей и в межтканевых пространствах ступни, массивной отечностью и увеличением объема тканей.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Мукосат: инструкция по применению уколов и таблеток

В некоторых ситуациях может четко определяться симптом Барского, заключающийся в наличии изолированной гематомы на подошве. Этот признак считается специфичным при травмах пяточной кости, но также он встречается и при повреждениях сустава Лисфранка.

Характерно, что подошвенная гематома формируется не сразу после травмы, а на 2-3 день, что связано с постепенным накоплением кровяных масс под кожей, стекающих из глубоких межфасциальных пространств ступни.

Лечебные мероприятия

Вправление проводится под внутрикостной или общей анестезией. Для удобства вытягивания по оси ступни вставляют спицу и добиваются тракции.

Иммобилизировнаие проводится при помощи сапожка из гипса в течении восьми недель. В случае неудачных манипуляций применяется аппарат Илизарова.

При застарелых травмах показан оперативный метод — вправление с последующим артродезированием суставного сочленения. Для предупреждения рецидива кости содиняются шурупами либо спицами на протяжении трех недель, которые удаляются посредством выполненного окна в гипсовой повязке.

Затем назначается комплекс реабилитационной терапии как при иных травмах ступни. Восстановление трудоспособности возможно лишь при своевременном проведении лечебных мероприятий спустя три месяца.

loading…

Лечение болезни Переломовывихи в суставе Лисфранка

Вправление переломовывихов в суставе Лисфранка производят под внутрикостной анестезией или общим обезболиванием. Закрытая репозиция удается в основном при простых формах переломовыви-хов, при которых отсутствует значительное смещение плюсневых костей.

При ручном вправлении тягой по длине за пальцы и передний отдел стопы с противотягои за голеностопный сустав устраняют смещение переднего отдела стопы по длине. Для создания достаточной силы тяги можно производить вытяжение с помощью скобы, в которой закреплена спица, проведенная поперечно через шейки плюсневых костей.

Следующим этапом ручного вправления является устранение бокового смещения. Для этого одновременно с вытяжением переднего отдела стопы вдоль ее оси производят давление в противоположную смещению вывихнутых плюсневых костей сторону.

Успешное вправление вывиха плюсневых костей обычно сопровождается ясно слышимым щелчком и устранением видимой деформации.

Основным моментом вправления тыльно-наружного вывиха является постепенное вытяжение переднего отдела стопы вдоль ее оси с одновременным отведением и подошвенным сгибанием стопы и последующим приведением и разгибанием.

Несколько иная методика вправления изолированных вывихов плюсневых костей, в основном I и, реже, V. Тягой по длине за один из указанных пальцев с противотягои за голеностопный сустав устраняют смещение плюсневых костей по длине; одновременно производят давление в противоположную смещению вывихнутых плюсневых костей сторону.

При отсутствии или неполном устранении вывиха оснований плюсневых костей попытку ручного вправления вывиха в суставе Лисфранка повторяют.

Успех консервативного вправления вывиха свидетельствует об отсутствии интерпозиции мягких тканей между суставными поверхностями костей, участвующих в образовании сустава Лисфранка. Благодаря этому можно осуществить полное анатомическое вправление вывиха и восстановить нормальную конгруэнтность сустава.

Однако не всегда удается устранить вывих в суставе Лисфранка закрытым способом. Вправление заканчивается неудачей чаще всего при сложных переломовывихах, особенно при комбинированных и дивергирующих с множественными переломами плюсневых костей и большим смещением их.

В таких случаях применяют метод чрес-костного остеосинтеза аппаратом Илизарова в сочетании со скелетным вытяжением за дистальные фаланги пальцев с помощью специальных скоб, изготовленных из тонких металлических спиц.

В ряде случаев открытое вправление при расходящемся переломовывихе в суставе Лисфранка производят по методике Черкес-Заде. Кожный разрез длиной 8-10 см выполняют по тыльной поверхности стопы параллельно первому межплюсневому промежутку.

Рассекают послойно мягкие ткани, отводят кнаружи сухожилие разгибателя I пальца и обнажают область ключа Лисфранка. Обычно связка разорвана.

Эту область освобождают от сгустков крови и разорванных связок.

Вправление расходящегося переломовывиха в суставе Лисфранка производят в 3 этапа. На I этапе вправляют I плюсневую кость и I клиновидную, которые смещаются обычно кнутри, кзади и к тылу, путем тяги за I палец по длине с противотягой за голеностопный сустав.

Вправленные кости фиксируют металлической спицей Киршнера, которую проводят с внутренней стороны от основания I плюсневой кости под углом 35-40° по направлению к головке таранной кости (эта спица должна пройти через I плюсневую, I клиновидную, ладьевидную кости и головку таранной кости).

На II этапе вправляют остальные четыре плюсневые кости, обычно вывихнутые кнаружи и к тылу; вправление осуществляют путем тяги за II, III, IV, V пальцы по длине с противотягой за голеностопный сустав.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Как лечить коленные суставы в домашних условиях

Этим устраняют смещение по длине. Затем из этого же разреза проводят однозубый крючок к основанию II плюсневой кости и осуществляют тягу в сторону, противоположную смещению вывихнутых костей, с одновременным давлением кнутри на наружную сторону стопы.

Указанным приемом полностью устраняют наружно-тыльное смещение плюсневых костей. Кости II, III, IV и V плюсневые у основания плотно соединены между собой связками, поэтому вправление происходит единым блоком.

Лечение травм предплюсно-плюсневого сустава всегда хирургическое, различаются лишь способы выполнения вмешательств. Многие хирурги сходятся во мнении, что для восстановления целостности сустава необходима закрытая репозиция с использованием металлических спиц Киршнера или специальных фиксирующих аппаратов.

Одни из них придерживаются способа чрескожной фиксации, а другие выполняют трансартикулярную (через сустав). Кроме того, для устранения деформации применяется петлевая тяга за пальцы или специальные грузы на стопу.

Иногда, при нетяжелых травмах, бывает достаточно лишь гипсовой повязки, которая фиксирует сустав и всю стопу в целом.

Закрытая репозиция может считаться, по сравнению с открытой, когда осуществляется разрез мягких тканей и раскрытие сустава Лисфранка, менее травматичной. Однако этот способ не всегда позволяет произвести абсолютное анатомическое совмещение костных отломков, поэтому в некоторых случаях показана открытая репозиция.

Во время данной операции хирурги могут зрительно оценить масштабы травмы и контролировать ход вмешательства, могут не только соединить металлоконструкциями костные отломки, но и сшить части поврежденных связок и сухожилий.

Если диагностирован вывих сустава Лисфранка, то чаще всего производится ручное вправление с использованием тяги за пальцы и противотяги за голеностопный сустав, что позволяет восстановить длину и форму ступни.

Так же, вручную, устраняется и боковая деформация. При успехе вправления суставные поверхности принимают физиологическое положение, что сопровождается характерным щелчком.

При любых способах длительность терапии обычно составляет 2 и более месяцев. Естественно, чем травма тяжелее, тем труднее и длительнее лечение.

После выполнения репозиции следует этап сращивания костных отломков (консолидация) и репарации мягких тканей. Затем начинается длительный период восстановления.

Он подразумевает курсы физиотерапии, массажа, обязательную лечебную физкультуру. Все эти методы позволяют стопе полностью восстановить свою форму и функции.

Очень важны для пациента и некоторые рекомендации лечащего доктора, которые помогают «закрепить» полученный положительный эффект от лечения:

  • не менее 1 года применять стельки-супинаторы, а при необходимости – ортопедическую обувь;
  • все образцы обуви, летней и зимней, должны быть на плотной и упругой подошве, с невысоким и широким каблуком;
  • физическая нагрузка должна быть строго дозирована в первые 6 месяцев после операции;
  • избегать длительного стояния на ногах, а также ударов травмированной ногой;
  • в домашних условиях приветствуется самостоятельный массаж стопы, лечебные ванночки с травами, компрессы, тепловые процедуры;
  • плановые осмотры хирурга в течение 1 года.

Грамотное комплексное лечение и строгое выполнение пациентом всех назначений врача позволяют восстановить трудоспособность в короткие сроки. В зависимости от тяжести травмы, это происходит через 2-6 месяцев после травм сустава Лисфранка.