Стабильная стенокардия (СС)

15 апреля 2015

Выпуск: №137, апрель 2015 Фарма

5839 просмотров

Болевой синдром

Локализация: преимущественно в области грудины, а также спины, шеи, челюсти или рук (от плеч до пальцев). Менее типична локализация в эпигастрии.

Характер: дискомфорт, давление, тяжесть, жжение, сжимание. Возможна одышка.

Выраженность варьирует и не зависит от тяжести СС.

Длительность: не более 10 минут (обычно 1–5 минут).

Усугубление и факторы облегчения: активизируется после физической нагрузки, тяжелой еды, переохлаждения или во время эмоционального стресса. Интенсивность не изменяется при дыхании, кашле или смене положения тела. Проходит после отдыха или приема нитроглицерина.

Важно вовремя заподозрить нестабильную стенокардию, на которую будут указывать: изменение обычной картины стабильной стенокардии — отсутствие облегчения после отдыха или приема нитроглицерина, возникновение приступов вне зависимости от физической или эмоциональной нагрузки. Для установления точного диагноза стабильной стенокардии напряжения применяется дифференциальная диагностика, сочетающая визуальный осмотр и применение специальных методов исследования.

Показания к госпитализации

Подозрение на нестабильную стенокардию
Затянувшийся болевой приступ, который не купируется нитроглицерином

Таблица 1. Основные симптомы стабильной стенокардии, выявляемые на диагностике при клиническом осмотре

Клинический осмотр
	Симптом	Примечания
Вне приступа	признак Левина	на просьбу указать место локализации боли пациент прикладывает кулак или несколько пальцев ксредней трети грудины
Вне приступа	признаки аномального метаболизма липидов илидиффузного атеросклероза тахикардия повышение АД аритмия	избыточная масса тела раннее старение диабетическая или гипертоническая ретинопатия извитость сосудов в височной области ксантомы и ксантелазмы
Во время приступа	изменения тонов	приглушение трехчленный ритм в области верхушки (галоп) ослабление I тона акцент II тона над аортой расщепление II тона транзиторные III и IV тоны систолический щелчок в области верхушки систолическое «кошачье мурлыканье»

Дифференциальный диагноз

анемия
тревожные или панические расстройства
аортальный стеноз
расслоение аорты
желчная колика
кардиомиопатия
холецистит
ишемический атеросклероз
ишемический вазоспазм
сахарный диабет 1 или 2 типа
язвенная болезнь желудка
острый гастрит
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (коронарный синдром Х)
грыжа пищевого отверстия диафрагмы
гиперхолистеринемия
гипертония
гипертиреоз
аномалии коронарных артерий
болезнь Кавасаки
пролапс митрального клапана
острый перикардит
пневмоторакс
узелковый полиартрит
туберкулезный спондилит
легочная эмболия
легочная гипертензия
склеродермия
СКВ
артериит Такаясу
вирус ветряной оспы
интоксикация кокаином

Функциональные исследования

Рентген грудной клетки (в большинстве случаев соответствует норме)
ЭКГ покоя в 12 отведениях (нормальная ЭКГ не исключает СС)
ЭКГ стресс-тест

ЭКГ стресс-тест считается положительным при:

развитии приступа стенокардии
развитии устойчивой желудочковой тахикардии
депрессии сегмента ST более 1 мм
элевации сегмента ST более 1 мм

Отрицательная проба не гарантирует отсутствия поражения коронарных сосудов.

Нагрузочное тестирование с ЭхоКГ или перфузионной сцинтиграфией (назначаются при отклонениях на ЭКГ покоя и в качестве альтернативы ЭКГ стресс-тесту)
Фармакологическое стресс-тестирование с визуализацией (назначается, если пациент не в состоянии осуществлять физические упражнения надлежащим образом)
Магнитно-резонансная томография сосудов (назначается у пациентов с низкой вероятностью СН и неоднозначными данными ЭКГ стресс-теста)
ЭхоКГ покоя (назначается при подозрении на СН, болезнь клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию)
Суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру (диагностическая ценность редко превышает нагрузочные тесты)
Компьютерная томография (позволяет оценить коронарную кальцификацию)
Коронарная артериография (показана при СС III и IV класса)

Таблица 2. Основные виды стабильной стенокардии, диагностика и лечение

Классификация СС Канадского кардиоваскулярного общества
Класс стенокардии	Уровень симптомов
Класс I	Обычная активность невызывает приступа стенокардии Стенокардия принапряженной, быстро выполняемой илипролонгированной нагрузке
Класс II	Незначительное ограничение обычной активности стенокардия при ходьбе или быстром подъеме по лестнице (в гору) напряжение после еды, вхолодную погоду, в состоянии эмоционального стресса, втечение первых нескольких часов после пробуждения
Класс III	Выраженное ограничение обычной физической активности Стенокардия внормальных условиях при: ходьбе нарасстояние 1–2кварталов поровному месту подъеме на1лестничный пролет
Класс IV	Неспособность осуществлять любую физическую активность бездискомфорта—стенокардия покоя

Уровни доказательности диагностических и лечебных процедур

А Данные получены на основании нескольких рандомизированных клинических испытаний или мета-анализов
В Данные получены на основании одного рандомизированного или крупного нерандомизированного клинического испытания
С Данные получены на основании мнения экспертов и/или небольших исследований

Лабораторные исследования
	Исследование	Показатели	Референсные значения
Диагностическая ценность доказана	липидный профиль (В)	коэффициент атерогенности триглицериды холестерол (ЛПВП) холестерол (ЛПНП) холестерол (ЛПОНП) общий холестерол	2,2–3,5 0–2,25 ммоль/л 1,03–1,55 ммоль/л 0–3,3 ммоль/л 0,13–1,63 ммоль/л 0–5,2 ммоль/л
	глюкоза крови (В)	14–50 лет 50–60 лет 60–90 лет	3,89–5,83 ммоль/л 4,4–6,2 ммоль/л 4,6–6,4 ммоль/л
	креатинин (С)	мужчины 17–51 год мужчины старше 51 года женщины старше 17 лет	74–110 мкмоль/л 72–127 мкмоль/л 58–96 мкмоль/л
	ОАК (В)	-	-
Противоречивые данные и/илирасхождение мнений одиагностической ценности	маркеры повреждения миокарда—приклинической нестабильности илиострых коронарных симптомах (А)	тропонин-I креатинкиназа	0–1 нг/мл МВ 0–24 Ед/л

Таблица 3. Симптомы и лечение, основные рекомендации по стабильной стенокардии

Рекомендации по фармакотерапии СС
Уровень доказательности	Уменьшение симптомов и/или ишемии	Улучшение прогноза
Эффективность доказана	Нитроглицерин короткого действия (В) Бета-1 блокаторы (возможно постепенное увеличение дозы) (А) Принепереносимости бета-блокаторов—блокаторы кальциевых каналов (А), пролонгированные нитраты (С) Принедостаточном эффекте бета-блокаторов добавить дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, лерканидипин, фелодипин) (В)	Аспирин 75мг/сутки всем пациентам безпротивопоказаний (ЖКТ кровотечение, непереносимость) (А) Статины всем пациентам (А) Ингибиторы АПФ попоказаниям (гипертензия, СН, дисфункция ЛЖ, инфаркт миокарда ванамнезе нафоне дисфункции ЛЖ, диабет) (А) Бета-блокаторы пациентам после инфаркта миокарда или на фоне СН (А)
Преобладание доказательств в пользу эффективности	Принепереносимости бета-блокаторов—ингибиторы синусового узла (В) Принеэффективности терапии нитратами короткого действия заменить напролонгированные нитраты. Соблюдать осторожность воизбежание развития привыкания книтратам (С)	Ингибиторы АПФ увсех пациентов соСС идоказанной ИБ (В) Клопидогрел вкачестве альтернативы аспирину (В) Высокая доза статинов пациентам группы высокого риска сдоказанной ИБС (В)
Эффективность полностью не доказана	Метаболические препараты вкачестве дополнительной илизаместительной терапии (когда препараты первой ивторой линии непереносятся) (В)	Фибраты пациентам снизким ЛПВП ивысоким уровнем триглицеридов нафоне диабета илиметаболического синдрома (В) Фибраты илиникотиновая кислота вкачестве дополнения ктерапии статинами пациентам группы высокого риска снизким уровнем ЛПВП ивысоким уровнем триглицеридов (С)

Таблица 4. Препараты для длительного лечения СС.

Длительное лечение, направленное на улучшение прогноза
Группа	Препараты	Дозировка
Антитромботические	ацетилсалициловая кислота клопидогрел дипиридамол	75–150 мг/сутки 75 мг/сутки 50–600 мг/сутки
Гипохолестеринемические (статины)	ловастатин аторвастатин симвастатин розувастатин	10–80 мг 1–2 раза/сутки 10–80 мг/сутки 10–80 мг/сутки 10–40 мг/сутки
Ингибиторы АПФ	эналаприл каптоприл периндоприл лизиноприл рамиприл фозиноприл моэксиприл	5–40 мг/сутки 12,5–25 мг 2 раза/сутки 2–8 мг/сутки 10–20 мг/сутки 2,5–5 мг/сутки 10–40 мг/сутки 7,5–15 мг/сутки
Бета-блокаторы селективные бета-1	метопролол атенолол бисопролол небиволол	50–200 мг/сутки 50–100 мг/сутки 5–20 мг/сутки 2,5–5 мг/сутки
Бета-блокаторы неселективные бета-1	карведилол	6,25–25 мг/сутки
Блокаторы кальциевых каналов	амлодипин дилтиазем верапамил	2,5–5 мг/сутки 60–180 мг/сутки 40–160 мг/сутки
Метаболические	триметазидин	20 мг 2–3 раза/день
Ингибиторы синусового узла	ивабрадин	5–7,5 мг 2 раза/день
Фибраты	фенофибрат	200–400 мг/сутки в три приема