Кашель из‑за таблеток

Лекарственно-индуцированный бронхоспазм — существенная проблема современного здравоохранения, в особенности у людей с бронхиальной астмой (БА). С чем может быть связан лекарственно-индуцированный бронхоспазм? Каковы главные факторы риска его возникновения? Какие симптомы свидетельствуют о развитии этого состояния? В чём заключаются трудности диагностики и на чём основано лечение лекарственно-индуцированного бронхоспазма при БА? На эти вопросы отвечает научная статья «Лекарственно-индуцированные обострения бронхиальной астмы и бронхоспазм», опубликованная в № 4 журнала «Лечебное дело» за 2021 год. Авторы работы — сотрудники Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования и Сеченовского университета В. А. Де, А. И. Кочетков, В. В. Когай, И. Ф. Кроткова и О. Д. Остроумова [1]. Представляем вам краткий обзор этой работы — надеемся, что приведённые в ней данные помогут нашим читателям повысить уровень своих профессиональных знаний.

Цель статьи

Авторы статьи поставили своей целью продемонстрировать важность комплексного подхода к определению рисков, раннему выявлению и терапии лекарственно-индуцированного бронхоспазма. Такой подход необходим для снижения вероятности возникновения нежелательных реакций на приём препаратов, а также для максимально возможного увеличения приверженности людей к лечению и уменьшения нагрузки на систему здравоохранения.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — часто встречающееся заболевание органов дыхания, распространённое во всем мире [2]. Так, в 2019 году БА страдали 262 млн человек [3]. В нашей стране количество пациентов с БА, согласно одному из исследований, могло составлять до 6,9 % от населения [4]. По другим данным, в 2017 году их было, как минимум, 1,5 млн человек [5].

Симптомы БА связаны с обструкцией дыхательных путей. Приступы заболевания могут быть вызваны лекарственными средствами, пылью, пыльцой, перхотью животных, различными веществами.

Лекарственно-индуцированный бронхоспазм развивается как изолированно, так и в связи с неиммунологическими (анафилактоидными) или же иммунологическими (анафилаксия) реакциями. Чаще всего лекарственно-индуцированный бронхоспазм возникает при БА, однако может появиться и при других состояниях.

Степени тяжести бронхоспазма

Выделяют следующие степени развития бронхоспазма: тяжёлый, жизнеугрожающий и бронхоспазм средней тяжести.

Тяжёлый бронхоспазм. Бронхоспазм считается тяжёлым при выполнении хотя бы одного из условий:

• дыхательные движения в минуту ≥25;
• сердечные сокращения в минуту ≥110;
• пиковая скорость выдоха 33–50 % от нормы;
• парадоксальный пульс;
• невозможность произнести предложение на одном вдохе.

Жизнеугрожающий бронхоспазм диагностируется, если у человека с тяжёлым бронхоспазмом отмечается какой‑либо из перечисленных признаков:

• гипотония;
• нарушение сознания;
• прострация;
• цианоз;
• аритмия;
• над лёгочными полями отсутствуют дыхательные шумы;
• сила дыхательных движений снижена;
• пиковая скорость выдоха <33 % от нормы;
• сатурация <92 % (метод пульсоксиметрии);
• давление кислорода в артериальной крови (парциальное) <8 кПа, давление углекислого газа в артериальной крови (парциальное) нормальное или повышенное.

Среднетяжелый бронхоспазм. Бронхоспазм считается среднетяжелым при отсутствии всех перечисленных проявлений.

Эпидемиология

Точных данных относительно встречаемости лекарственно-индуцированного бронхоспазма нет. Уровень доказательности выше среднего для нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе ацетилсалициловой кислоты (АСК), а также b-адреноблокаторов, антибиотиков и некоторых других средств [6].

Среди всех лекарственно-индуцированных заболеваний органов дыхания самым известным считается хроническое воспаление дыхательных путей — аспирининдуцированное респираторное заболевание (АИРЗ). Для него характерны присутствие полипозного риносинусита, БА и повышенная чувствительность к НПВП. Распространённость АИРЗ у людей с бронхиальной астмой составляет 4,3–15 % [7].

Патофизиологические механизмы

Среди механизмов возникновения лекарственно-индуцированного бронхоспазма можно отметить следующие [8]:

• IgE-опосредованная анафилаксия;
• анафилактоидные реакции;
• блокада циклооксигеназ (ЦОГ) и трансформация по лейкотриеновому пути метаболизма арахидоновой кислоты;
• осаждение IgG-антител;
• прямое раздражение дыхательных путей;
• повышение доли брадикинина и субстанции Р, а также изменения в гомеостазе простагландинов;
• прямое раздражение дыхательных путей и активизация производства провоспалительных цитокинов при использовании некоторых средств для терапии при помощи небулайзеров;
• парадоксальный бронхоспазм при использовании бронхолитических лекарственных средств и др.

Клиническая картина

Симптомы лекарственно-индуцированного бронхоспазма неспецифичны. Перечислим основные:

• одышка;
• бледность кожных покров;
• цианоз губ и фаланг пальцев (концевых);
• вынужденное положение пациента;
• в дыхании задействована вспомогательная мускулатура;
• тревога;
• тахикардия;
• тахипноэ;
• возбуждение;
• повышенное потоотделение;
• ощущение стеснения в груди;
• при перкуссии над поверхностью лёгких «коробочный» звук;
• на выдохе при аускультации сухие свистящие хрипы и жёсткое дыхание.

Если говорить об АИРЗ, то состояние характеризуется персистирующим течением БА, частыми эпизодами обострений, иногда возникает необратимая бронхиальная обструкция и зависимость от глюкокортикостероидов (ГКС).

При АИРЗ может возникнуть чувствительность к НПВС и ацетилсалициловой кислоте (АСК), причём чаще всего это происходит при уже существующей бронхиальной астме. После приёма лекарственных средств у пациентов с АИРЗ приступ БА с признаками конъюнктивальной инфекции и ринореи может развиться всего через несколько минут. Также после приёма АСК редко возможно появление нереспираторных симптомов. Лекарственно-индуцированный бронхоспазм может протекать крайне тяжело и даже угрожать жизни, что является дозозависимой реакцией. Возможен ряд других респираторных симптомов, таких, как кашель, охриплость голоса, ринорея, стридор (шумное, свистящее дыхание — прим. ред.). Кроме того, могут развиться крапивница, гиперемия и отёк лица, рвота, гиперчувствительность к природным салицилатам в продуктах [7].

Диагностика

Диагностика лекарственно-индуцированного бронхоспазма представляет собой сложную для специалиста задачу. В клинической практике могут быть использованы следующие методы:

• провокационный пероральный тест с АСК;
• ингаляционный тест с лизин-АСК с оценкой функциональных показателей лёгких и выявлением уровня лейкотриенов C4 и E4 в назальной лаважной жидкости и моче [9];
• выявление связи между приёмом препарата и развитием симптоматики при помощи алгоритма Наранжо [10].

Лечение

Тактика лечения лекарственно-индуцированного бронхоспазма зависит от степени его тяжести. Важно отметить, что, если какой‑либо препарат потенциально способен спровоцировать ЛИ бронхоспазм, следует прекратить его приём или же назначить замену аналогичным лекарственным средством, принимая которое пациент меньше рискует получить ту или иную побочную реакцию.

Пациентам со среднетяжелым бронхоспазмом могут быть прописаны ГКС, доза которых эквивалентна 0,5–1,0 мг/кг/сут преднизолона, в зависимости от препарата, оказавшего негативное влияние, и самочувствия человека, в течение 2–4 недель. После этого доза постепенно уменьшается.

При тяжёлом бронхоспазме назначается пульс-терапия метилпреднизолоном 500–1000 мг/сут (3 дня). После этого в течение 2–4 недель необходим приём дозы, эквивалентной 0,5–1,0 мг/кг/сут преднизолона, а затем дозировка снижается. Доза ГКС должна быть уменьшена в том случае, если после отмены лекарства или после начала применения ГКС симптомы быстро разрешаются.

Лечение АИРЗ может включать:

• противовоспалительную терапию (ГКС и антилейкотриеновые средства);
• исключение или ограничение триггеров тканевого воспаления (неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, в значительных дозах селективные ингибиторы ЦОГ-2);
• уменьшение чувствительности к НПВС и АСК;
• биологическую терапию (омализумаб, меполизумаб, бенрализумаб, реслизумаб, дупилумаб).

Лечение БА, а также оценка его эффективности должны соответствовать современным клиническим рекомендациям [11]. Лечение аспириновой БА со среднетяжелым или тяжёлым персистирующим течением соответствует 3–4‑й ступени по Global Initiative for Asthma. Аспириновая десенситизация способствует улучшению контроля проявлений БА и снижению потребности в системных ГКС при АИРЗ.

При бронхоспазме, который связан с b-адреноблокаторами, используется ипратропия бромид [6] или сальбутамол. Для предотвращения бронхоконстрикции, вызванной пропранололом, может быть эффективен окситропия бромид. Тиотропия бромид может предупреждать бронхоконстрикцию, индуцированную пропранололом, после титрования до дозы 80 мг.

Профилактика

Для профилактики лекарственно-индуцированных обострений БА или бронхоспазма нельзя назначать препараты, которые могут их спровоцировать, и, прежде всего, неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Если у пациента диагностирована АИРЗ, в качестве альтернативных обезболивающих средств могут использоваться парацетамол, целекоксиб и мелоксикам.

Примерно в 6 % случаев наблюдается перекрёстная чувствительность между парацетамолом и АСК. Чтобы купировать интенсивный болевой синдром, используются агонисты опиоидных рецепторов.

При АИРЗ и терапии антиагрегантами для профилактики сердечно-сосудистых патологий может быть назначен клопидогрел. Если нужна двойная антиагрегантная терапия, для использования АСК проводится аспириновая десенситизация. Кроме того, при АИРЗ следует существенно ограничить употребление естественных салицилатов в продуктах.

Если в анамнезе пациента есть кашель при приёме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), возможно применение блокаторов рецепторов ангиотензина II или ИАПФ.

Применение b-адреноблокаторов не рекомендовано людям с БА, поэтому возможна замена на препараты других классов.

Заключение

Итак, лекарственно-индуцированный бронхоспазм — наиболее часто встречающаяся проблема среди лекарственно-индуцированных болезней дыхательных путей, которая может привести к угрожающим жизни состояниям. Выявление и лечение такого бронхоспазма — сложная задача, решение которой требует от специалиста знаний и опыта. Не следует упускать из вида такие факторы риска как бронхиальная гиперреактивность, в том числе при БА. Чтобы минимизировать риски развития осложнений, укрепить приверженность пациентов к лечению и улучшить ситуацию в области здравоохранения, на первый план выходит комплексный подход к прогнозированию, раннему выявлению и лечению ЛИ бронхоспазма.