Назад в СССР

В середине мая из Государственной думы (далее — ГД) повеяло Главным аптечным управлением (ГАпУ). Так в советские времена называлась структура при Минздраве СССР, которая исполняла функции по лекарственному обеспечению и организации аптечного дела. В 1988 г. она была преобразована в объединение «Союзфармация». Тем, кто тогда не жил, трудно представить, что фармотрасль была организована совсем по‑другому. Привычные рыночные механизмы в ней отсутствовали, цены на большинство лекарств были низкими (но многие жизненно важные препараты, в основном импортные, стоили все‑таки дорого), и, самое главное, царил дефицит — многих лекарств было попросту не достать. Тогда не было частных фармдистрибьюторов и частных аптек, а ГАпУ было главной организацией, ответственной за лекарственное обеспечение населения. Оно являлось и главным заказчиком продукции советских фармацевтических заводов и фабрик, и главным поставщиком ассортимента для аптек. Сейчас эта архаика далеко позади, но министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко, судя по сообщению официального сайта фракции «Единая Россия» в ГД, недавно напомнил о ГАпУ, произнеся это словосочетание. Попробуем разобраться, что на самом деле было сказано, стоят ли за этим серьезные намерения, и если да, то какие.

О чем говорили на «правительственном часе»

Сайт фракции «Единая Россия» в ГД, помимо слов министра, цитирует также мнение Александра Петрова — члена Комитета ГД по охране здоровья, который в ходе так называемого «правительственного часа» с участием Михаила Мурашко отметил, что в РФ «следует создать единый орган управления лекарственным обеспечением». Звучит не очень конкретно. Другая фраза парламентария о том, что в РФ нужна государственная система лекарственной безопасности, тоже не сильно поясняет сказанное. Напрашивается вопрос: чем тогда у нас занимаются Минздрав и Росздравнадзор? Почему им и другим госорганам не удается совместными усилиями сконструировать систему лекарственной безопасности (если представить, что это действительно так).

Что касается лекарственного обеспечения, то это тема особая. Произнося это словосочетание, обычно имеют в виду обязательства государства перед особыми категориями пациентов, которым оно помогает получить (приобрести) лекарства, зачастую жизненно необходимые. Будем откровенны — полноценная стройная система лекарственного возмещения/страхования у нас еще не создана, хотя на федеральном и региональном уровнях существуют отдельные льготные программы, а некоторые из них даже неплохо работают.

Именно поэтому на «правительственном часе» затрагивалась также тема федерального регистра граждан, имеющих право на получение бесплатных ЛС. И министр, комментируя ее, напомнил, что законопроект о таком регистре уже находится на рассмотрении ГД. Занесенные в него граждане будут обеспечиваться определенными лекарственными препаратами за счет средств федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ.

Затрагивались на заседании и темы дефицита отдельных лекарственных позиций, ценовой политики и госзакупок. Именно в этом ключе и прозвучала резонансная фраза министра. Заговорив о необходимости создания дополнительных резервов по медицинским изделиям и определенным лекарственным препаратам, он, согласно сайту фракции «Единая Россия», выступил за создание Главного аптечного управления.

ГАпУ — регулятор?

Прежде чем произнести «вот тебе бабушка и Юрьев день», попробуем понять, чем это самое ГАпУ может заниматься. «Пока не вполне ясно, что имел в виду министр, — излагает свою точку зрения Николай Беспалов, директор по развитию Аналитической компании RNC Pharma. — Смею предположить, что под этим предложением имеются в виду прежде всего вопросы регулирования отрасли».

Ведь ГАпУ, напоминает Николай Беспалов, обладало колоссальными инфраструктурными возможностями и научными компетенциями, от которых сейчас фактически ничего не осталось. Причем речь идет не просто об отсутствии системы. «Это один из примеров, когда от советской инфраструктуры по факту почти ничего не осталось физически. Современный российский фармрынок был вынужден построить ее практически заново и в отношении системы товародвижения, и в рамках производственных компетенций», — констатирует Николай Беспалов.

Под регулированием отрасли у нас принято понимать нормотворчество и контроль за соблюдением норм. Недостатка регуляторов у нас нет, начиная с Минздрава и Росздравнадзора. Зачем нужна еще одна регулирующая структура, не совсем понятно.

Елена Неволина, исполнительный директор Союза «Национальная фармацевтическая палата» и некоммерческого партнерства «Аптечная гильдия», наоборот, не считает, что ГАпУ должно стать регулятором. Чтобы пояснить, зачем России могло понадобиться реанимировать идею ГАпУ в 2020 году, она представила небольшой экскурс в историю.

Где, чего и сколько

В советские времена, напоминает Елена Неволина, ГАпУ занималось закупкой лекарственных препаратов и затем распределяло их по республикам, краям и областям СССР. Этот процесс выглядел так. Территория составляла заявку и защищала в ГАпУ указанные количества лекарственных препаратов. Для этого в ГАпУ приезжали главные специалисты, руководители территориальных аптечных управлений и органов здравоохранения. На основании этого составлялась общесоюзная заявка.

При этом если на каком‑то этапе описываемых процедур допускались ошибки, то они могли иметь следствием, например, дефицит тех или иных лекарственных наименований как в целом по стране, так и в отдельных республиках, краях, областях. Или, наоборот, излишек мало востребованных препаратов и — как следствие — истечение сроков годности. В общем, в полном соответствии с духом плановой, а не рыночной экономики. Но при этих минусах было одно важное обстоятельство. Благодаря наличию такой структуры, как ГАпУ, государство было в курсе того, какими резервами оно обладает.

Возьмем, например, нынешнюю ситуацию с коронавирусом, продолжает Елена Неволина. В связи с ней возникла срочная потребность иметь точное представление о том, какое количество единиц того или иного лекарственного препарата или медицинского изделия имеется в целом по стране и в отдельных субъектах РФ. «Сегодня у нас такой информации нет. Например, мы не знали в текущем режиме, сколько осталось масок в той или иной республике, области, городе. Эту информацию приходилось собирать. Для этого создавались рабочие группы, когда пандемия уже шла и когда количество больных уже было довольно высоким», — констатирует эксперт.

Итак, если подытожить эти рассуждения, то можно предположить, что одна из целей создания ГАпУ — сконцентрировать государственные резервы лекарственных препаратов и иметь информацию об их наличии в том или ином субъекте федерации и в целом по стране в текущем режиме. Эти данные важны прежде всего при возникновении чрезвычайных ситуаций. Иными словами, ГАпУ может быть востребовано в рамках решения задачи централизации государственных лекарственных ресурсов. «По факту в настоящее время централизованная политика либо отсутствует, либо сопряжена с огромными проблемами организационного характера», — отмечает Николай Беспалов.

Централизация закупок

Централизация ресурсов влечет за собой централизацию госзакупок лекарственных препаратов и медицинских изделий, и в этом Елена Неволина видит еще один мотив создания структуры, отдаленно напоминающей ГАпУ: «Я помню одно совещание, которое произошло около 7 лет назад. На нем речь шла о том, чтобы централизовать закупки для льготных категорий граждан хотя бы той причине, что цена закупаемых препаратов почти всегда зависит от объема. Из-за этого обстоятельства цены на один и тот же лекарственный препарат в разных субъектах федерации могут различаться существенно. Соответственно, нередко сильно различаются и затраты региональных бюджетов. В случае централизации, если закупки будут осуществляться на федеральном уровне, можно будет значительно снизить цены закупаемых позиций, но тогда возникнет серьезная проблема четкого расчета потребности каждого региона», — подчеркивает Елена Неволина.

Действительно, чем дальше наверх, тем меньше чувствуешь почву. Чтобы не сложилась такая ситуация, когда в одном субъекте РФ нехватка жизненно важного препарата N, а в другом — его избыток. Или в одной области миллионы медицинских масок, а в другой — заканчиваются последние тысячи. Для того чтобы этого избежать, нужна чрезвычайно тонкая настройка и филигранная регулировка государственных лекарственных запасов. Если для этого включить на максимальную мощность механизм расчета и планирования лекарственной потребности — тот, о котором сказано выше — то это уже будет полноценное ГАпУ.

Иной процент

Зададимся вопросом, обладает ли современная Россия базой для создания ГАпУ? Николай Беспалов напоминает, что в рознице доля государственных аптек и сетей в 2019 г. составила 7,4 %, причем она планомерно сокращается. Остатки государственной системы дистрибьюции сейчас наблюдаются только на региональном уровне, и они целиком и полностью зависят от работы коммерческих оптовиков. Здесь даже долю считать нет смысла, полагает Николай Беспалов, — она мизерная. Государственные производственные предприятия тоже существуют, но значимой силой на фармрынке давно не являются. Их точную долю подсчитать проблематично, поскольку есть примеры смешанных капиталов. Но в целом эта доля не превышает 4–5 % от общего объема производства в России, резюмирует Николай Беспалов.

Когда в экономически развитых странах говорят о лекарственном обеспечении, в котором принимает участие государство, то зачастую имеют в виду систему лекарственного возмещения/страхования. В нашей стране она еще не создана, но ГАпУ может стать удобной площадкой тактического управления этой системой.

Елена Неволина считает, что рассуждать об этом пока можно только гипотетически, но не исключает такую возможность в будущем, обращая внимание в связи с этим на, казалось бы, незначительную деталь. Одно из изменений, внесенное в Приказ от 14.01.2019 № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения». Имеется в виду появление графы «Иной процент» в рецептурном бланке формы N 148–1/у-04 (л).

Вероятно, это говорит о том, что государство планирует установление какого‑то процента сооплаты для отдельных категорий граждан или отдельных групп лекарственных препаратов, и это должно быть указано в рецепте. На основании подобных деталей можно предположить, что определенная подготовка к внедрению лекарственного страхования идет, и она проявляется в таких нормах приказов, как графа про «иной процент», заключает Елена Неволина.

Время покажет, дождемся ли мы конкретики на тему ГАпУ. Если идее будет дан ход, хотелось бы, чтобы это не была история про то, как мы всей страной наступили на грабли.