Наводить порядок нужно осторожно

События последних месяцев не оставляют сомнений — происходит постепенное, но комплексное преобразование фармацевтической отрасли. Минздрав во взаимодействии с другими правительственными структурами планирует и осуществляет меры сразу по многим направлениям лекарственной политики. Это следует из доклада министра Вероники Скворцовой на заседании президиума Правительства 21 ноября 2013 г., содержания ее пресс-конференций и интервью.

Новые инициативы главного отраслевого регулятора, разумеется, приведут к изменениям и на аптечном уровне. Правда, пока трудно сказать достоверно, какими они будут, — дистанция от намерения до его осуществления велика. Но экспертная оценка грядущих перемен нужна уже сейчас. Директор Центра социальной экономики Давид Мелик-Гусейнов комментирует их для читателей журнала «Катрен-Стиль Фарма».

КС: Давид, Ваше выступление на Международном деловом медико-фармацевтическом форуме (проходившем в рамках выставки «Аптека-2013») состоялось 10 декабря, то есть «по горячим следам» доклада министра здравоохранения на заседании президиума Правительства. Тем не менее, Вы успели прокомментировать его с цифрами и фактами, дать свои прогнозы. Начнем с того тезиса доклада, который, пожалуй, громче других отозвался в прессе, — с заявления министра о превышении в нашей стране оптимального количества участников фармритейла.

Давид: Я считаю, что оптимизация плотности аптечной сети нам крайне необходима. Сегодня открылось так много аптек — порой в не очень нужных населению местах — что уследить за всем этим количеством практически невозможно. Росздравнадзор ежегодно проверяет всего 5% от общего числа аптечных объектов. А сколько нужно времени на проверку всех 100% участников рынка? А проверять нужно. И ратовать за сокращение контроля под лозунгом «перестаньте кошмарить бизнес», на мой взгляд, в данном случае не совсем корректно, потому что мы имеем дело с социальным бизнесом, бизнесом, от которого зависит здоровье населения.

А интенсивный государственный контроль аптечной деятельности означает в том числе и контроль числа ее участников. Можно привести пример нотариусов — государство ограничивает количество нотариальных контор на той или иной территории. Аналогичный подход целесообразно применить, на мой взгляд, и к аптечным организациям.

И тогда мы получим двойной положительный эффект. Во-первых, уполномоченные органы смогут более эффективно контролировать качество аптечных услуг, оказываемых населению. Во-вторых, в сфере фармритейла сложится более здоровая и комфортная конкурентная среда, что приведет к повышению рентабельности его участников. А сегодня, открываясь зачастую «дверь в дверь», аптечные организации только отбирают друг у друга прибыль, что отрицательно сказывается на качестве их работ и услуг.

Если же для регулирования количества аптек будут установлены лимиты — хотя бы территориальные — то тогда сформируются пациентские потоки, которые, условно говоря, будут «прикреплены» к каждой из них. Разумеется, речь не идет об официальном прикреплении. Просто определенному числу пациентов будет комфортно пользоваться конкретной аптекой — и это количество клиентов будет для нее более-менее стабильным, в какой‑то мере гарантированным. При этом лишать пациента выбора — приобретать лекарства в этой аптеке или в другой — ни в коем случае нельзя. Наводить порядок нужно осторожно.

КС: Коль скоро Вы упомянули о лимитах... По европейскому опыту, отечественной практике советского периода известны два ограничительных критерия: демографический, то есть количество жителей, приходящихся на одну аптеку, и географический/территориальный — минимальное расстояние между ближайшими аптечными объектами. Вы разделяете мнение министра здравоохранения о превышении в РФ оптимального количества субъектов фармацевтической деятельности и выступаете за квотирование числа аптек. Как Вы полагаете, следует ли к нашей аптечной системе применить оба этих критерия или только один из них?

Давид: На мой взгляд, в данном случае выбор между союзами «и» и «или» зависит от региональных (местных) условий. Территория РФ огромная, а средняя плотность населения очень невелика. На малонаселенных территориях должен преобладать географический критерий. Но в той местности, где плотность населения высока — города, городские агломерации, мегаполисы — аптеки должны открываться с обязательным учетом демографического лимита и прироста числа жителей. При этом расстояние между ближайшими аптеками необходимо регулировать и в городах.

КС: Исходя из этого, по всей видимости, регулировать аптечное множество РФ целесообразно на региональном уровне...

Давид: Поскольку полномочия по лицензированию фармацевтической розницы переданы в регионы, то и квотирование количества аптечных объектов следует осуществлять на региональном уровне, это очевидно. И отвечать за квоты должны субъекты РФ, а не Минздрав, который у нас один на всю Россию. Конечно, Вы правы, оптимальный ответ здесь: регионы.

КС: Вероника Скворцова в своем докладе уделила особое внимание крупным аптечным сетям и вертикально интегрированным структурам. Министр перечислила ряд проявлений их деятельности, создающих проблемы для конкурентной среды: плата за вход в аптечную сеть для производителей, ценовой демпинг, приоритетное продвижение собственных торговых марок. Ваш вывод в связи с этим: регуляторы разработают инструменты контроля за маркетинговыми контрактами между фармпроизводителями и сетевыми аптечными структурами. Какой Вам видится сложившаяся ситуация и каких следует ожидать мер? Например, возможно ли  ограничение или даже запрет вертикальной интеграции по типу «дистрибьютор — фармрозница»?

Давид: Вертикальные структуры, конечно же, не отменят, потому что они уже сформировались. Обратного хода здесь быть не может. Во-первых, это антиконституционно. Во-вторых, зачем ломать хребет уже сложившейся структуре рынка. А вот что касается маркетинговых контрактов, то я думаю, что государство вмешается в эти отношения. Дело в том, что сегодня это проблема не только аптечной розницы, но вообще любого ритейла — продуктового, бытовой техники, электроники и т. д. Везде есть свои маркетинговые контракты между сетью и производителем, и во всех секторах экономики происходит борьба государства с этими подковёрными пактами.

Если, например, крупная сеть выбивает для себя какую‑то скидку, она постепенно монополизирует рынок, становится доминирующим игроком. И, зная нашу российскую практику — то, как мы относимся к монополиям, естественным или коммерческим, — я понимаю, что это доминирование может оказать влияние на позицию регулятора. В итоге монополист начинает «выкручивать руки» — в первую очередь тем, кто платит деньги, то есть покупателям — завышая цены, диктуя свои условия и т. д.

Мне как потребителю, гражданину, специалисту, работающему в фармацевтической отрасли, такое положение дел откровенно не нравится. Я хочу, чтобы все участники процесса были в равных условиях. А контракты, заключенные с преобладанием интересов крупных сетей, этот баланс нарушают. Как государство решит вопрос контроля маркетинговых контрактов, мне пока непонятно. Предполагаю, что исправление ситуации начнут с фармацевтической отрасли, потому что в ней больше социальности — всё‑таки приобрести лекарство или купить пылесос это не совсем одно и то же.

КС: Поскольку разговор зашел о ритейле в целом, не могу не задать следующий вопрос. Около года назад главной отраслевой новостью было намерение регуляторов разрешить реализацию отдельных безрецептурных лекарственных препаратов во внеаптечной рознице. Если бы решение правительства на этот счет состоялось, фармритейл пополнился бы большим количеством новых участников. Сейчас же мы слышим от регулятора прямо противоположное мнение — о превышении оптимального числа аптечных единиц. Значит ли это, что от идеи доступа торговых компаний к реализации лекарств решено отказаться окончательно?

Давид: Эта инициатива периодически возникает и постепенно умирает. Думаю, и в очередной раз она сойдет на нет, потому что в настоящий момент ее уже некому поддерживать, продвигать дальше — те, кто это делал раньше, поменяли место работы. Так что лекарственные препараты и впредь будут отпускаться исключительно в аптеках. В России продавать лекарства в магазинах сегодня не время и не место.

У нас продукты питания в торговых организациях нередко продаются с жуткими нарушениями сроков годности, условий хранения, что уж говорить о лекарствах, которые должны храниться более внимательно и строго. То же самое касается и их уничтожения. Если истекают сроки годности лекарственных препаратов, то их нельзя просто выкинуть в мусорный ящик, а нужно провести целую процедуру в соответствии с утвержденным порядком их уничтожения.

Так что мы пока не готовы к другому формату продажи лекарств, кроме того, который сложился традиционно. Думаю, намерениями и действиями последних месяцев Минздрав дал понять, что он против инициативы доступа торговых компаний к лекарственной рознице. Даже самые безобидные безрецептурные препараты на магазинных полках сейчас не появятся. БАД — другое дело; но они и сейчас продаются в магазинах сплошь и рядом, поскольку являются не лекарствами, а продуктами питания.

КС: Позвольте обратиться к теме перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Минздрав отказывается от его точечных изменений в пользу системного подхода. Действующий перечень пролонгируется «на какой‑то недлительный срок»; в то же время разрабатываются критерии, которые лягут в основу формирования нового списка ЖНВЛП. Министр ставит задачу исключить вкусовщину и субъективизм, чтобы «любой человек мог взять и определить по критериям, должен препарат входить в перечень или нет». Таким человеком может оказаться и аптечный специалист, в связи с чем возникает следующий вопрос: каковыми, по Вашему мнению, могут быть эти базовые критерии?

Давид: Хороший вопрос. На него нет однозначного ответа, потому что в каждой стране существует свой так называемый Essential Drugs List (сокращенно EDL) или в нашей вариации «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов». Соответственно, каждое государство демонстрирует свой подход к его формированию. И есть еще рекомендации межгосударственной комиссии, которая заседает во Всемирной организации здравоохранения.

Дискуссий о том, какой перечень нам следует построить, сегодня много. Здесь важен вопрос целеполагания: для чего мы формируем этот список? Для того чтобы люди успешно лечились? Для того чтобы они имели возможность купить препараты по гарантированной цене? Для того чтобы в рамках перечня осуществлять программу локализации иностранных компаний в России, то есть перевода важнейших наименований в российское производство? Сегодня у перечня ЖНВЛП нет полноценной идеологии. Именно поэтому возник спор между Федеральной антимонопольной службой, Минздравом и профессиональным сообществом в отношении того, какими должны быть его критерии.

Для оценки степени важности и необходимости лекарственных наименований очень важны данные фармакоэкономики, и я считаю положительным то обстоятельство, что регуляторы начинают задумываться об использовании ее возможностей. Во всём мире она является наукой «номер один» в случаях, когда принимаются решения о закупке тех или иных препаратов, каждый из которых должен быть не только эффективен и безопасен, но еще и экономичен — в сравнении с другими схемами терапии.

Только сейчас начинают появляться фармакоэкономические исследования на российских пациентах, с российской статистикой, и они всё более востребованы нашими регуляторами, поскольку позволяют подкрепить информацию, идеи, ведомственные планы, которые до того, быть может, не имели научной основы. Словом, фармакоэкономика наполняет решение о включении/невключении того или иного лекарственного наименования в перечень ЖНВЛП должным обоснованием. Очевидно, что каждый препарат перечня должен быть:

a) востребован (пациентами, лечащими специалистами),

b) эффективен и безопасен,

c) экономичен (то есть он не должен быть очень дорогим)...

КС: То есть, по сути, сочетание медицинских, социальных и экономических факторов.

Давид: Да, здесь не может быть только медицинский фактор или только экономический. В некотором роде это «триумвират», который нужно использовать грамотно, в корреляции. Если препарат соответствует критериям этих факторов, то его выбирают и включают в список. Но подчерк-ну, пока критерии официально не выработаны. Это лишь один из подходов, рассматриваемый регуляторами в целях формулирования перечня ЖНВЛП.

КС: На присутствии или отсутствии того или иного наименования в этом списке базируется российская система лекарственного ценообразования. В конце прошедшего года в СМИ появилась информация, что Минздрав рассматривает возможность дифференцированного подхода к регистрации предельных отпускных цен производителей для препаратов отечественного и зарубежного производства, оригиналов и дженериков («Минздрав предлагает пересмотреть цены на жизненно важные лекарства», газета «Ведомости», 04.12.2013). Аптечных специалистов в первую очередь интересует, не распространится ли такой подход на розничные и оптовые надбавки? Если провизорам при формировании цены каждой ассортиментной единицы придется обращать внимание не только на принадлежность препарата перечню ЖНВЛП, но и на его оригинальность/воспроизведённость, "отечественность"/"неотечественность«, это невероятно замедлит работу. Какие изменения, на Ваш взгляд, возможны в этой сфере в ближайшей и среднесрочной перспективе?

Давид: Сегодня каждый субъект Федерации самостоятельно устанавливает размеры оптовых и розничных надбавок на препараты, входящие в перечень ЖНВЛП. Есть мнение — и оно уже выражено в виде проектов документов Минздрава — не внедрить ли в РФ регулирование наценок на все лекарственные препараты без исключений и разделений по принципу «ЖНВЛП — не ЖНВЛП», «отечественный — импортный» и т. д. Подчеркну, что Минздрав эту идею пока не предлагает, а только обдумывает.

С моей точки зрения, если она будет применена, катастрофы ожидать не придется. Фармритейл в значительной степени зарабатывает сегодня на парафармации, нутрицевтике, косметике, других товарных категориях, где регулирование цен отсутствует как таковое. Многие аптеки в части лекарственного ассортимента убыточны. Поэтому даже если государство введет тотальное регулирование оптовых и розничных надбавок, то аптечные организации пострадают, конечно, но не так катастрофически, как мы об этом думаем.

Какой бы ни была новая система ценообразования, я считаю важным, чтобы в ее рамках регулирование надбавок коммерческого и государственного сегмента лекарственного рынка не было одинаковым. Надо учитывать, что в коммерческом сегменте фармацевтической отрасли — при всей ее социальности — всё же действуют рыночные правила, а государственный, в частности госпитальный, сегмент функционирует по другим принципам: обеспечения, распределения, покрытия и т. д. Поэтому применять к ним одинаковые схемы ценообразования, на мой взгляд, нонсенс.

Однако не стоит забывать и о приближающемся недалеком будущем. Я имею в виду страховые (или квазистраховые) программы амбулаторного лекарственного обеспечения. Приподнимая лишь край одеяла этого процесса, скажу, что основная роль по обеспечению лекарствами населения в будущих программах отводится аптекам. Они уже сейчас должны технологически, управленчески и сервисно готовиться к этому изменению. Кто не успеет, тот проиграет.

КС: Интересен зарубежный опыт в этой области. Есть ли примеры других развитых стран, где государственное регулирование цен распространяется на весь лекарственный ассортимент?

Давид: В этой связи можно упомянуть, например, Финляндию. Там всего одна аптечная сеть, а наценки на все лекарственные препараты регулируются государством. И всего одна оптовая компания, которая поставляет в аптеки требуемый ассортимент. Соответственно, цены в каждой аптеке одинаковы. Надо учитывать специфику лекарственного рынка большинства европейских стран. Зачастую там всего два-три дистрибьютора, которые контролируют 99 % рынка, и две-три аптечные сети, которые также являются доминирующими игроками. И всё. Поэтому им гораздо проще вменять определённые ценовые категории и схемы.

КС: С 1 января 2014 г. действует Федеральный закон № 44 «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд». Теперь учреждение здравоохранения как государственный заказчик закупок — в частности лекарственных препаратов — может или должно будет иметь своего рода «операторов» (согласно ст. 40 Закона они называются специализированными организациями), которые исследуют лекарственный рынок, закупят и развезут необходимые заказчику препараты. Вы полагаете, что этими специализированными организациями могут стать и аптеки. Любые, или только государственные/муниципальные, или, например, только аптеки ЛПУ?

Давид: Ими могут стать любые участники рынка, в том числе коммерческие, — в законе ограничений нет. Замечу, что в одном из субъектов Федерации (Нижегородской области) такую модель уже активно используют в течение четырех лет. Государство там отдало в частные руки управляющей компании весь процесс лекарственного обеспечения. И никто от этого не пострадал; наоборот, в Нижегородской области на сегодняшний день сложилась самая маленькая дефектура лекарственных препаратов, самые низкие цены. Оператор тщательно относится к удовлетворению потребностей целевых групп: постоянно проводятся опросы, измерения мнений пациентов и т. д.

Я бы обратил особое внимание на подобное сотрудничество, потому что это то, что сегодня ищет государство. Оно находится в поиске оптимальных форм государственно-частного партнерства (ГЧП). Государство понимает, что как управленец оно не всегда эффективно. И для него наилучшим симбиозом может быть симбиоз с бизнесом. Да, за этим симбиозом нужно следить, чтобы не было всяких злоупотреблений, нарушений. И в то же время частные компании зачастую более эффективны, чем государственные организации.

КС: В этой связи можно вспомнить недавнее заявление министра Вероники Скворцовой о том, что ГЧП является одним из важнейших направлений работы возглавляемого ею ведомства.

Давид: ГЧП это, безусловно, будущее российского здравоохранения, потому что у государства своих ресурсов — в том числе организационных — хватает далеко не всегда. А форм выгодного для потребителей взаимодействия государства и бизнеса, различных вариантов частно-государственных отношений в рамках партнерства может быть очень много.

КС: И заключительный вопрос: какую часть российского аптечного сообщества можно наиболее органично представить в роли операторов лекарственных закупок для учреждений здравоохранения?

Давид: Здесь многое зависит от качеств организации, претендующей на эту роль: ее логистического и профессионального потенциала, возможностей получения скидок от поставщиков и т. д. В этом смысле козырей у крупного, сетевого бизнеса значительно больше, чем у небольших аптечных структур, отдельных аптек.